Скачать этот документ в pdf


Зарегистрировано в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 20 августа 2001 г. N 8/6754

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
27 июня 1997 г. N 159
О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИНДИ) В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Заслушав и обсудив доклад директора БНИИЭТИНа, главного специалиста Министерства здравоохранения Республики Беларусь по программе СИНДИ Зборовского Э.И. и выступивших в прениях по этому вопросу на коллегии 25 апреля 1997 г., коллегия отметила, что в настоящее время структурную основу системы здравоохранения составляют службы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, профилактики инфекционных заболеваний. В то же время неинфекционные заболевания сегодня определяют основной прирост заболеваемости, инвалидности, смертности. Как показывает опыт, только лечебными мерами эту проблему решить невозможно. Профилактические меры, стоимость которых к тому же примерно в десятки раз ниже лечебных, могут изменить ситуацию. Однако технология этой работы в республике не отработана. Имеется небольшой опыт по формированию территориальных программ "Здоровье". Одной из важных их составляющих должна стать программа интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний - СИНДИ, которую координирует Европейское Региональное Бюро ВОЗ. Более чем 10-летний опыт работы в этой программе, охватывающей 24 страны, показал, что она является эффективным инструментом в снижении заболеваемости и социальных последствий.
С момента официального принятия Республики Беларусь Европейским региональным Бюро ВОЗ в программу СИНДИ (12 мая 1994 г.) достигнуты определенные положительные результаты по ее развитию в нашем государстве.
Издан приказ от 20 ноября 1995 г. N 159 "О развитии программы интегрированной профилактики и совершенствовании метода диспансеризации населения", ход выполнения которого показал, что областные управления здравоохранения и Комитет по здравоохранению Минского горисполкома поддерживают принципы организации программы СИНДИ, основанные на факторной концепции профилактики неинфекционных заболеваний, и целесообразность ее реализации через интеграцию немедицинских секторов общества со структурами здравоохранения, задействованными в решении проблемы (Центры здоровья, санитарно-эпидемиологическая служба, участковая служба поликлиник, диспансеры, специализированные службы поликлиник). Развитие программы на основе демонстрационных проектов делает ее экономной и удобной для постепенного развития в условиях финансовых трудностей. Положительный опыт появился в Брестском областном Центре здоровья в процессе работы над проектом "Здоровый образ жизни". Организуемые там Ярмарки Здоровья привлекли силы образования, торговли и общественного питания, информации, физкультуры и спорта и другие.
Вместе с этим коллегия отметила, что в ряде регионов (Могилевская обл. и др.) работа в рамках программы СИНДИ носила формальный характер. Так, не были определены конкретные базы для реализации демонстрационных проектов, отсутствовали протоколы их реализации, не была определена этапность в выполнении проектов, не ставились и не решались вопросы как материального обеспечения выполняемых демонстрационных проектов СИНДИ, так и материального стимулирования труда конкретных исполнителей.
Принимая во внимание проводимую работу в рамках становления и развития программы СИНДИ в Республике Беларусь и определяя ее как перспективный путь развития профилактического направления в деятельности Министерства здравоохранения Беларуси в целях улучшения состояния здоровья населения республики, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Положение о Координационном Совете по программе СИНДИ при Минздраве Республики Беларусь (приложение 1).
2. Утвердить "Протокол и практическое руководство. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ)" (пересмотр 1994 года) (приложение 2).
3. Утвердить план-схему протокола демонстрационного проекта интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) (приложение 3).
4. Определить:
4.1. приоритетными для дальнейшего развития на период до 2000 года нижеперечисленные демонстрационные проекты программы СИНДИ и головные управления здравоохранения и организации, ответственные за разработку протоколов и организацию исполнения:
4.1.1. "Профилактика инвалидности" (БНИИЭТИН);
4.1.2. "Кардиология" (БелНИИ кардиологии);
4.1.3. "Сахарный диабет" (БелГИУВ);
4.1.4. "Стоматология" (МГМИ);
4.1.5. "Здоровый образ жизни" (Управление здравоохранения Брестского облисполкома);
4.1.6. "Профилактическое отделение" (Комитет по здравоохранению Минского горисполкома);
4.1.7. "Семейный врач" (Управление здравоохранения Гродненского облисполкома);
4.1.8. "Профилактика травматизма" (Управление здравоохранения Брестского облисполкома);
4.1.9. "Здоровое питание" (Республиканский научно-практический центр по экспертной оценке качества безопасности продуктов питания, БелНИСГИ);
4.1.10. "Профилактика профессиональных заболеваний" (Комитет по здравоохранению Минского горисполкома);
4.1.11. "Профилактика неинфекционных заболеваний в городе" (Управление здравоохранения Витебского облисполкома);
4.1.12. "Здоровье школьника" (Управление здравоохранения Минского облисполкома, Комитет по здравоохранению Минского горисполкома, БНИИЭТИН);
4.1.13. "Здоровье работающих на промышленном предприятии" (Управление здравоохранения Могилевского облисполкома, Белорусский НИИ экологической и профессиональной патологии);
4.1.14. "Здоровье в районе Чернобыля" (Управление здравоохранения Гомельского облисполкома, БНИИЭТИН);
4.1.15. "Профилактика рака предстательной железы" (НИИ онкологии и медицинской радиологии, Комитет по здравоохранению Минского горисполкома);
4.2. ответственными за развертывание и реализацию демонстрационных проектов программы СИНДИ в различных регионах Беларуси заместителей начальников областных управлений здравоохранения, заместителя председателя Комитета по здравоохранению г.Минска, а также руководителей учреждений здравоохранения, на базе которых выполняются эти проекты, закрепив эту ответственность соответствующими приказами по управлениям здравоохранения и Комитету по здравоохранению г.Минска. При необходимости определить руководителей демонстрационных проектов.
5. Создать Координационный Совет по руководству и контролю за выполнением и дальнейшим развитием программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в Беларуси в составе: Филонов В.П. - заместитель Министра здравоохранения Республики Беларусь (председатель), Зборовский Э.И. - директор БНИИЭТИНа, главный специалист Минздрава по программе СИНДИ, (зам.председателя), Цыбин А.К. - начальник Главного управления медицинской помощи Минздрава Беларуси, Колбанов В.В. - начальник управления медико-социальной реабилитации и экспертизы, Гракович А.А. - зам.директор БНИИЭТИНа по научной работе (секретарь), Холодова Е.А. - зам.кафедрой эндокринологии БелГИУВа, главный эндокринолог Минздрава Беларуси, Леус П.А. - зав.кафедрой терапевтической стоматологии МГМИ, Козлов И.Д. - зав.лабораторией социальной и профилактической кардиологии БелНИИ кардиологии, Тюхлова И.Н. - главный врач Республиканского центра здоровья, Стасевич Г.С. - главный врач Брестского областного центра здоровья.
6. Директору БНИИЭТИНа - проф.Зборовскому Э.И.:
6.1. подготовить и внести до 1 июля 1997 г. совместно с Главным управлением медицинской помощи (начальник - Цыбин А.К.), управлением планирования и экономики здравоохранения (начальник - Мовчан К.А.) предложения по организации на базе БНИИЭТИНа Республиканского центра информации по программе СИНДИ и положение о центре в целях накопления, обработки, анализа и передачи в аналитический центр Европейского регионального Бюро ВОЗ данных по реализации отдельных демонстрационных проектов программы СИНДИ, а также накопления и распространения по областям Республики Беларусь методической литературы по программе СИНДИ;
6.2. до 1 июля 1997 г. представить председателю Координационного Совета по программе СИНДИ проект плана его работы на II полугодие 1997 года и предложения по созданию рабочей группы для подготовки базового методического документа по развитию программы СИНДИ в Республике Беларусь;
6.3. разработать перечень обязательных показателей для оценки результатов реализации демонстрационных проектов СИНДИ и оценки процесса воздействия в рамках реализации проектов СИНДИ, руководствуясь показателями рекомендуемыми Европейским Бюро ВОЗ в документе "Протокол и практическое руководство" (общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний - СИНДИ) (приложение 1).
7. Поручить БНИИЭТИНу (лаборатория эпидемиологии и профилактики инвалидности), БелНИИ кардиологии (лаборатория социальной и профилактической кардиологии), БелГИУВу (кафедра эндокринологии), МГМИ (кафедра терапевтической стоматологии) научно-методическое сопровождение за развертыванием и выполнением приоритетных демонстрационных проектов программы СИНДИ.
8. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Минского горисполкома:
8.1. принять меры к развитию направления профилактики неинфекционных заболеваний на основе документа Всемирной Организации Здравоохранения "Протокол и практическое руководство. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ)" (пересмотр 1994 года) (приложение 2);
8.2. представить до 1 августа 1997 г. в БНИИЭТИН - головное учреждение по программе СИНДИ в Республике Беларусь протоколы работы с указанием дополнительных специфических показателей для оценки процесса и результата выполнения по каждому из приоритетных демонстрационных проектов СИНДИ в соответствии с рекомендацией и план-схемой протокола (приложение 3).
9. Комитету по здравоохранению Минского горисполкома до 1 августа 1997 г. внести в Минздрав Республики Беларусь предложения и проект приказа по организации научно-практического центра профилактической медицины в составе отделения профилактики поликлиники г.Минска и представителей научных коллективов (на функциональной основе) учреждений Министерства здравоохранения (лаборатории эпидемиологии и профилактики инвалидности БНИИЭТИНа, лаборатории социальной и профилактической кардиологии БелНИИ кардиологии, кафедры эндокринологии БелГИУВа).
10. Начальнику отдела науки и внедрения Минздрава Беларуси Доста Н.И. обеспечить приоритетное финансирование научных проектов, ориентированных на разработки необходимых технологий и анализ данных в рамках наиболее эффективно развивающихся демонстрационных проектов программы СИНДИ, обобщение их опыта и подготовку методических документов, направленных на его распространение в условиях практического здравоохранения. Принять к сведению, что включенными в программу являются проекты, по которым имеются соответствующие протоколы.
11. Главному управлению экономики и планирования здравоохранения Министерства здравоохранения Беларуси (начальник - Мовчан К.А.) обеспечить выделение в установленном порядке финансовых средств на материально-техническое оснащение учреждений здравоохранения, на базе которых развертываются приоритетные демонстрационные проекты программы СИНДИ.
12. Главным врачам Республиканского и областных центров здоровья обеспечить образование населения Беларуси на популяционном (через средства массовой информации) и групповом уровнях в соответствии с целями и приоритетами программы СИНДИ, а также развитие межсекторального сотрудничества между различными ведомствами и учреждениями в рамках проблемы формирования здорового образа жизни населения. В положения о работе центров внести соответствующие дополнения и показатели деятельности. Представить положения для согласования в Координационный Совет до 1 сентября 1997 г.
13. Директору БелЦМТ профессору Пилипцевичу Н.Н. создать творческий коллектив и разработать единую концепцию развития профилактической медицины в Республике Беларусь до 1 ноября 1997 г.
14. Руководителям учреждений здравоохранения, на базе которых выполняются приоритетные демонстрационные проекты СИНДИ, оказать материальное стимулирование ответственных за реализацию демонстрационных проектов в установленном порядке.
15. Редактору газеты "Медицинский вестник" Кузьменкову В.И. обеспечить регулярную публикацию материалов, касающихся развития программы СИНДИ в Республике Беларусь.
16. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Республики Беларусь Филонова В.П.
17. Приказ довести до сведения всех медицинских учреждений Республики Беларусь; ход его выполнения ежегодно рассматривать на уровне Координационного Совета по программе СИНДИ.
Министр И.Б.ЗЕЛЕНКЕВИЧ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.06.1997 N 159
ПОЛОЖЕНИЕ
О КООРДИНАЦИОННОМ СОВЕТЕ ПО ПРОГРАММЕ СИНДИ
ПРИ МИНЗДРАВЕ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Координационный Совет по программе интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний СИНДИ (далее - Совет) предназначен для координации работы учреждений здравоохранения, а также учреждений других министерств и ведомств, привлекаемых к формированию и реализации демонстрационных проектов программы СИНДИ.
1. Задачи Совета:
1.1. Рассмотрение концептуальных подходов к развитию программы СИНДИ в Республике Беларусь.
1.2. Рассмотрение и экспертиза протоколов приоритетных демонстрационных проектов на предмет соответствия их требованиям протокола программы, контролируемого ВОЗ.
1.3. Рассмотрение вопросов приема в программу СИНДИ новых инициативных проектов на основе представляемых протоколов.
1.4. Рассмотрение отчетов по программе, представляемых в ВОЗ.
1.5. Рассмотрение хода выполнения отдельных проектов и достижения целей проекта.
1.6. Координация разработки базового методического документа по развитию программы СИНДИ в Республике Беларусь.
1.7. Рассмотрение вопросов о финансовой поддержке учреждений, задействованных в проект, и необходимости научного сопровождения проектов за счет средств социального заказа или ГНТП.
1.8. Рассмотрение опыта отдельных проектов и мер по его тиражированию в республике.
1.9. Координация информационного обеспечения программы СИНДИ, выработка рекомендаций по проведению конференций.
1.10. Рассмотрение рекомендаций областей и руководителей проектов по подготовке кадров для задач профилактики неинфекционных заболеваний.
1.11. Рассмотрение планов работы управлений здравоохранения регионов по развитию направления профилактики неинфекционных заболеваний.
1.12. Рассмотрение предложений о поощрении исполнителей проектов.
2. Организация работы Совета.
2.1. Решения Совета носят рекомендательно-методический характер.
2.2. Совет работает в соответствии с планом и рассматривает вопросы не реже одного раза в полугодие. Решения заседаний оформляются протоколом, подписываемым председателем заседания и секретарем.
2.3. В промежутках между заседаниями Совета текущие вопросы рассматриваются членами Совета - руководителями проектов под руководством главного специалиста Минздрава по программе СИНДИ.
2.4. Протоколы хранятся в головной организации по программе СИНДИ.
2.5. По решениям Совета, требующим принятия мер административного характера, в управления Минздрава вносятся соответствующие предложения или руководству Минздрава - проекты приказов.
Главный специалист
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
по программе СИНДИ, профессор Э.И.ЗБОРОВСКИЙ
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.06.1997 N 159
НАЦИОНАЛЬНАЯ ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (CINDI)
ПРОТОКОЛ И ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
(ПЕРЕСМОТР 1994 ГОДА)
Предисловие
Национальная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний ВОЗ CINDI началась в первой половине 80-х годов с проведения подготовительных совещаний, и постепенно страны стали подписывать соглашение с Европейским региональным бюро ВОЗ о своем участии в ней. Протокол и практическое руководство по программе были подготовлены и опубликованы в 1987 году <*>.
-------------------------------
<*> Leparski E. & Nussel E., ed. CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme. Protocol and Guidelines for Monitoring and Evaluation Procedures. Berlin. Springer Verlag, 1987.
С тех пор программа CINDI в европейском регионе ВОЗ выросла в большую совместную работу по профилактике неинфекционных заболеваний и укреплению здоровья. Она также служит одним из основных механизмов осуществления региональной политики "Здоровье для всех". В настоящее время в программе CINDI принимают участие 20 стран.
Ежегодно директора программы CINDI проводят встречи для обсуждения ее хода и будущих направлений. В соответствии с решением Совета директоров программы CINDI Комитет по управлению программой CINDI начал пересмотр "Протокола и практического руководства" с учетом ее современного развития и потребностей.
Надеюсь, что эта обновленная версия окажет помощь странам-участницам в их работе, а также проинформирует другие страны и заинтересованные организации о принципах и стратегии CINDI.
Профессор Pekka Puska
Председатель Комитета по
управлению программой CINDI
Хельсинки, Финляндия
1. Введение
В Европе и Северной Америке неинфекционные заболевания (НИЗ) представляют собой значительную проблему и, следовательно, являются той областью, за счет которой может быть достигнуто существенное улучшение здоровья. Три смерти из четырех происходят вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований или других внешних причин, таких как травма при несчастных случаях, самоубийство и убийство. Многие НИЗ или приводящие к ним состояния уходят своими корнями в нездоровый образ жизни либо неблагоприятную природную и социальную среду и, таким образом, либо предотвратимы, либо доступны раннему выявлению и лечению.
В 1984 году государства, члены европейского региона ВОЗ, утвердили политику и 38 задач для достижения здоровья для всех. В обсуждении задачи N 4, касающейся снижения распространенности хронических болезней <*>, отмечается:
-------------------------------
<*> Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1993 (Европейская серия "Здоровье для всех", N 4).
Жители Региона смогут воспользоваться комплексными стратегиями, направленными на профилактику хронических неинфекционных болезней и ослабление их последствий. Весьма полезным подходом при этом является Европейская общенациональная программа интегрированной профилактики неинфекционных заболевании (CINDI), где основное внимание уделяется первичной помощи, многосекторальным действиям и участию населения.
Национальная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI), в которой в 1994 году участвовали 22 страны, является одним из главных проводников политики "Здоровье для всех". Она основывается на прочном фундаменте знаний и опыта, созданном в результате тщательной оценки программ по укреплению здоровья и профилактике заболеваний в ряде стран Европы и Северной Америки.
Эти программы продемонстрировали эффективность общенационального и направленного на сообщество интегрированных подходов к борьбе с курением, достижению более здоровых стереотипов питания и образа жизни и снижению посредством этого преждевременной смертности, связанной с основными хроническими болезнями и состояниями.
Цель программы - поддержать в странах-участницах развитие комплексных интегрированных стратегий но профилактике НИЗ и ослаблению их последствий путем:
- объединения усилий по охране здоровья и профилактике заболеваний и развития межсекторального сотрудничества с вовлечением населения;
- усиления роли работников здравоохранения;
- лучшего использования имеющихся ресурсов.
Исторически можно выделить следующие взаимно перекрывающиеся этапы развития CINDI:
- разработка концепции и протокола и создание системы оценки в 1981-1985 гг.;
- становление национальных программ и налаживание международных связей в 1982-1988 гг.;
- осуществление национальных демонстрационных проектов в 1985-1992 гг.;
- рассмотрение и определение сферы деятельности программы CINDI в решении задач европейской стратегии "Здоровье для всех" в 1990-1992 гг.
Важным шагом к скоординированной европейской политике борьбы с НИЗ стало совещание, прошедшее в Белфасте в октябре 1991 г. по инициативе CINDI. В нем приняли участие представители министерств здравоохранения всех ее стран-участниц. Рекомендации предназначались для использования во всех европейских странах и Канаде.
Консультации по развитию стратегии программы проводились в Венгрии в 1990 году; в Австрии, Литве и Соединенном Королевстве в 1991 году; в Израиле, Российской Федерации и Исландии в 1992 году. Достигнутые соглашения вместе с другими документами CINDI обобщены в докладе, определяющем приоритеты для международного сотрудничества по CINDI, координируемого Европейским региональным бюро ВОЗ <*>. Доклад предусматривает интегрированные действия по контролю за НИЗ и помогает отдельным странам-участницам определить свою собственную стратегию и установить области для совместной работы. В нем дается описание стоящих перед CINDI задач, анализируются возможности различных стратегий для их решения, а также приводятся цели, направления и приоритеты деятельности.
-------------------------------
<*> Позиция CINDI в решении задач профилактики неинфекционных заболеваний. Сфера деятельности программы ВОЗ CINDI в области профилактики неинфекционных заболеваний. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1992 (документ).
CINDI является одной из наиболее активных программ ВОЗ, оказывающих влияние на работников здравоохранения в принятии последними принципов политики "Здоровье для всех" и мобилизующих их на конкретные действия. Она обеспечивает научную поддержку концепции "Здоровье для всех" посредством применения комплексного протокола, включающего информационную систему в качестве встроенного механизма оценки, которая может быть использована в любой стране на любом уровне. CINDI внесла свой вклад в определение и развитие политики здравоохранения как на национальном (Канада, Израиль и Литва), так и на субнациональном уровнях (Баден-Вюртемберг, Германия; Северная Карелия, Финляндия и Северная Ирландия, Соединенное Королевство). Она продемонстрировала возможность установления и поддерживания субнациональных, национальных и международных систем научной информации и оценки в области профилактики НИЗ. Она создала сеть стран, совместно решающих общие задачи и умножающих усилия друг друга.
Программа CINDI стала эффективным механизмом сотрудничества между странами, оказывающими финансовую помощь (такими как Австрия и Канада), и государствами Центральной и Восточной Европы и новыми независимыми государствами из состава бывшего СССР. Это делает ее важным инструментом социального развития новой Европы.
2. Обоснование программы CINDI
Поскольку перед Европой стоит задача достижения здоровья для всех, необходимо приняться за решение двух основных проблем. Первая из них - уменьшение неравенства в состоянии здоровья населения как между странами, так и внутри них. Вторая - укрепление здоровья, а также уменьшение заболеваемости и ее последствий. Таким образом, европейская политика "Здоровье для всех" имеет четыре аспекта <*>:
-------------------------------
<*> Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1993 (Европейская серия "Здоровье для всех", N 4).
- обеспечение справедливости в области охраны здоровья путем уменьшения различий в состоянии здоровья населения различных стран и различных социально-экономических групп населения в пределах одной и той же страны;
- увеличение продолжительности полноценной жизни путем предоставления людям возможностей для полного развития и использования своих физических, умственных и социальных способностей;
- обеспечение более здоровой жизни путем снижения заболеваемости и инвалидности;
- продление сроков жизни с помощью мероприятий, способствующих увеличению ожидаемой продолжительности жизни.
Стратегия ВОЗ "Здоровье для всех", единогласно принятая странами, членами европейского региона, не только ставит проблему, но и утверждает взгляд на здоровье населения как на интегральную и неотделимую часть общего социального развития.
В дело укрепления здоровья населения вовлекаются не только службы здравоохранения со своими преимущественно лечебными функциями, но также и все другие сектора, создающие благоприятную для здоровья социальную, экономическую, природную и культурную среду. Именно такая среда может способствовать выбору людьми здорового образа жизни.
Указанный принцип межсекторальных действий служит основой нового интегрированного, мультидисциплинарного, направленного на сообщество подхода к контролю и снижению распространенности НИЗ. Данный подход делает акцент на укреплении здоровья и предотвращении болезней посредством существующих систем здравоохранения, а также активного участия как сообществ, так и индивидуумов. Следовательно, он более широкий, чем традиционная работа одних лишь служб здравоохранения. Он способствует ответственному отношению к здоровью как у индивидуумов, так и в сообществе, и разработанная стратегия нацелена на достижение этой ответственности, в том числе и во всех секторах общества.
Именно эти принципы и заключает в себе программа CINDI, осуществляя на практике применительно к НИЗ стратегию "Здоровье для всех" в Европе и Канаде. Программой уже накоплен опыт интегрированной профилактики НИЗ посредством первичных служб здравоохранения на местном уровне. Сегодня этот опыт начинает оказывать влияние и на национальном уровне во всех странах - участницах CINDI.
CINDI сосредоточивает внимание на общности факторов риска и принципов вмешательства при НИЗ, намечает цели и затем дает научную оценку продвижения к ним. Определение целей, вмешательство и оценка его методов представляют собой ключевые элементы программы. При этом решающим фактором успеха служит межсекторальное сотрудничество на всех уровнях. В значительной степени CINDI основывается на оценке опыта другого координировавшегося ВОЗ европейского проекта: Комплексной коммунальной программы контроля сердечно-сосудистых заболеваний.
Учрежденная в 1985 году программа CINDI является попыткой практически осуществить стратегию "Здоровье для всех". Она представляет собой совместную международную деятельность, дающую странам-участницам подходы к профилактике и контролю тех факторов риска, которые являются общими для целого ряда НИЗ, таких как курение, высокое артериальное давление, гиперхолестеринемия, избыточное потребление алкоголя, а также позволяющую влиять на их детерминанты в социальной сфере и окружающей среде.
Осуществление данного подхода к профилактике НИЗ требует:
- достижения равновесия между работой медицинских служб (тех, которые ориентированы на индивидуума) и усилиями по укреплению здоровья, нацеленными на все сообщество;
- сотрудничества с другими секторами помимо здравоохранения, позволяющего воздействовать на многочисленные социальные факторы, влияющие на развитие НИЗ и на здоровье в целом.
Развитию программ CINDI может послужить опыт, накопленный в результате целого ряда многофакторных вмешательств в области сердечно-сосудистых заболеваний. Так, опыт Северной Карелии, хорошо документированный и проанализированный, подчеркнул достоинства интегрированного подхода. Многие уроки, извлеченные из подобных проектов, могут быть использованы и при профилактике НИЗ.
Интегрированный подход отражает признание общности ряда факторов риска, связанных с различными хроническими болезнями. Одновременное снижение нескольких общих факторов риска приведет к уменьшению распространенности основных НИЗ. Включение определенных НИЗ в сферу интегрированной программы обосновывается на следующих примерах.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти населения Европы, а также важной причиной инвалидности. С ними связано около половины всех случаев смерти в регионе. Наиболее частой причиной сердечно-сосудистой смертности являются ишемическая болезнь сердца, ответственная за ЗО-60% смертей.
На степень риски оказывает существенное влияние ряд личностных и популяционных характеристик, которые могут действовать раздельно или в сочетании. В свою очередь, эти характеристики в значительной мере обусловлены социальными и культурными факторами и, следовательно, могут быть изменены. К ним относятся повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, неполноценное питание, недостаток физической активности, курение. В популяции даже небольшое снижение среднего артериального давления могло бы привести к заметному снижению заболеваемости.
Хорошо известна роль диетических привычек и уровня холестерина линопротеидов крови, которая, как считается, имеет причинный характер. Появлению коронарной болезни сердца значительно способствует курение, особенно сигарет; с повышенным риском болезни ассоциируется и злоупотребление алкоголем, также как и высокое артериальное давление.
Недостаток физической активности связан с повышенными уровнями основных факторов риска, в первую очередь вследствие большей частоты ожирения. Регулярные физические упражнения могут помочь снизить высокое артериальное давление и уровень холестерина крови.
Согласно задаче N 9 региональной стратегии "Здоровье для всех" к 2000 году смертность в регионе от болезней системы кровообращения среди лиц моложе 65 лет должна быть сокращена по меньшей мере на 15%.
Злокачественные новообразования
Злокачественные новообразования являются второй главной причиной смерти в Европе и несут ответственность приблизительно за 30% всех смертей среди мужчин и 40% - среди женщин в возрасте 35-64 лет. Безусловное лидерство принадлежит раку легкого, который чаще всего связан с курением, особенно сигарет. Среди других наиболее важных локализаций - рак желудка и кишечника, а также молочной железы, являющийся ведущей формой рака у женщин в возрасте 35-64 лет.
Согласно задаче N 10 региональной стратегии смертность от злокачественных новообразований среди людей моложе 65 лет к 2000 году должна быть сокращена по крайней мере на 15%. При этом наибольшее значение для профилактики заболеваемости и смертности имеет уменьшение курения. Существенно изменить риск злокачественных новообразований может коррекция характера питания, модификация репродуктивных и инспекционных факторов; профилактике также могло бы способствовать ограничение профессиональных вредностей, загрязнения воздуха, ятрогенного использования рентгеновских лучей и некоторых лекарств. Кроме того, за счет регулярных профилактических обследований смертность от рака шейки матки могла бы уменьшиться вдвое.
Очень важно, чтобы диагностические и лечебные технологии были доступны каждому, кто в них нуждается.
Несчастные случаи
Несчастные случаи являются третьей главной причиной смерти в Европе. На дорожно-транспортные происшествия приходится около 40% смертей от несчастных случаев, на случайные отравления - около 45%, на производственные травмы - около 15%.
Задача N 11 призывает путем энергичных усилий к 2000 году снизить в регионе смертность от несчастных случаев по меньшей мере на 25%. Это требует развития мультидисциплинарной и межсекторальной политики, определения программ и в последующем устранения или снижения риска несчастных случаев в домашних условиях, на дорогах и рабочем месте. Следует обратить внимание на улучшение системы оповещения о несчастных случаях, констатируя каждый раз место происшествия.
Неинфекционные заболевания, подлежащие включению в
программу
Список НИЗ, подлежащих включению в программу, не следует ограничивать, но приоритет должен быть отдан заболеваниям с общими факторами риска, таким как хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет, кариес зубов. Выделяя факторы риска, нужно принимать во внимание следующие критерии:
- факторы риска должны быть связаны с несколькими, главным образом ведущими, НИЗ;
- выбранные факторы риска должны быть важными;
- должны существовать методики вмешательства и оценки изменений.
3. Цели и сфера деятельности CINDI
Цели
Главная и конечная цель CINDI - улучшение здоровья населения за счет снижения смертности и заболеваемости, связанных с основными НИЗ, посредством проведения интегрированной, основанной на сотрудничестве программы профилактики и укрепления здоровья. Основная ближайшая цель - одновременное снижение распространенности общих факторов риска основных НИЗ, таких как курение, нерациональное питание, избыточное употребление алкоголя, малая физическая активность и психосоциальный стресс.
Для достижения этих целей в странах-участницах CINDI должны быть выработаны действенные механизмы сотрудничества и методология интегрированной межсекторальной профилактики и контроля НИЗ. Международная программа ВОЗ CINDI обеспечивает возможность обмена опытом между странами-участницами.
Перед программой стоят пять практических задач. Первая задача - добиться скоординированного подхода к профилактике или снижению распространенности НИЗ. Это требует установления соответствующей организационной структуры для осуществления программы и выработки направлений ее развития на национальном уровне.
Вторая задача - выработать комплексный подход к образованию населения, структуре услуг и другим стратегиям профилактики и контроля НИЗ. Должны быть определены основные группы, пути и стратегии вмешательства и даны практические указания по их достижению.
В-третьих, должна быть создана информационная поддержка для осуществления и мониторирования программы. Это требует разработки и использования соответствующих показателей результата и процесса в отношении различных факторов риска, а также идентификации типов НИЗ.
В-четвертых, результаты программы должны быть оценены. Для этого необходимы измерение и слежение за соответствующими показателями в популяции с целью оценки хода и эффективности программы и обеспечения обратной связи для ее дальнейшего совершенствования.
Пятая задача - способствовать проведению научных исследований в сфере профилактики и контроля НИЗ, определив для этого методы, средства и направления деятельности.
Основные черты программы
Страны-участницы должны планировать и осуществлять национальные программы CINDI, используя указанные цели и стратегии и сотрудничая с международной программой CINDI Европейского регионального бюро ВОЗ. Задачей каждой страны-участницы должно быть проведение общенациональной программы, интегрирующей и координирующей несколько стратегий и направлений деятельности (см. приложение 1).
Большинство стран в поддержку общенациональной программы для испытаний и обучения используют демонстрационные зоны. В целом демонстрационный проект и национальная программа должны проводиться одновременно, при этом опыт первого следует постоянно иметь в виду для усиления последней. Кроме того, программы в странах-участницах могут развиваться по стадиям.
Все заинтересованные организации и административные структуры следует вовлечь в межсекторальную деятельность по реализации программы. Центральная координационная функция должна принадлежать министерству, ответственному за здоровье населения. Исключительно важно, чтобы была создана исполнительная группа, отвечающая за реализацию стратегий, целей и задач программы. Эта группа может быть сформирована в рамках министерства здравоохранения, государственного института или университета, а также и других подходящих учреждений.
Каждой национальной группе необходимо разработать подробный протокол и план реализации программы на национальном уровне, тесно сотрудничая с руководством международной программы CINDI и Европейским региональным бюро ВОЗ (см. приложение 2). Это должно быть выполнено в начале программы и в дальнейшем план следует периодически обновлять.
В целом должны быть учтены следующие стадии и блоки программы:
- анализ ситуации;
- установление руководства национальным проектом;
- завершение создания национального протокола и плана действий;
- разработка практических руководств и методов вмешательства при общих факторах риска;
- исследование исходной ситуации;
- начало вмешательства;
- совещания директоров национальных программ и их участие в международных совещаниях CINDI;
- совместные оценки основных показателей каждые 5 лет;
- дальнейшее развитие национальной программы CINDI.
Европейское региональное бюро ВОЗ и Комитет по управлению программой CINDI оказывают странам-участницам постоянную и активную поддержку, организуя совещания, визиты, консультации и другие виды помощи.
Членство в CINDI открыто для всех государств, членов европейского региона ВОЗ. Другие страны, члены ВОЗ, возможно, захотят присоединиться к CINDI, преследуя свои особые цели, так как это сделала Канада. После того, как в программу влилась первая волна стран, несколько других присоединились к ней позднее или обсуждали такую возможность. Это отражает происходящие в Европе изменения в области политики и здравоохранения.
Главные аспекты политики
В процессе консультаций по определению политики в рамках международной программы CINDI было выявлено, что существует богатый опыт в профилактике НИЗ и значительный потенциал для эффективных совместных действий национальных программ и Европейского регионального бюро ВОЗ. Главные задачи политики CINDI могут быть сформулированы следующим образом: достижение интегрированного подхода, разработка межсекторального взаимодействия, наведение мостов между наукой и практикой и расширение международного сотрудничества.
Стремление к интегрированному подходу
Концепция интеграции является центральной для CINDI. Она подразумевает, что ряд факторов риска (в основном связанных с образом жизни) являются общими для основных НИЗ. CINDI способствует объединению усилий, направленных на контроль этих факторов риска, что служит эффективным средством для снижения числа новых случаев заболеваний.
С практической точки зрения интеграция означает использование существующих инфраструктур и ресурсов здравоохранения с полным охватом оздоровительных, профилактических и лечебных учреждений. CINDI играет важную роль в определении брешей в профилактических мероприятиях как на местном, так и на национальном уровнях и выступает центром координации этих мероприятий. Интеграция также предполагает внедрение на местах различных модулей профилактического вмешательства, направленных на основные факторы риска в соответствующих группах населения. Эти модули должны включать целый ряд стратегий и иметь поддержку соответствующих организаций. Руководству CINDI следует стремиться к обеспечению взаимодействия различных модулей, устанавливая механизмы планирования и координации.
Все действия, предпринимаемые в демонстрационных или коммунальных программах, должны гармонировать с политикой и программами на национальном уровне. В интеграции есть свои преимущества: более последовательная политика здравоохранения, согласованность и взаимоусиление образовательных программ, распространение результатов деятельности в других сообществах, - что повышает престиж CINDI на уровне всей страны.
Многофакторные вмешательства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний были весьма успешными. В 70-е годы ряд европейских стран принял участие в комплексной коммунальной программе ВОЗ по контролю сердечно-сосудистых заболеваний, которая продемонстрировала выполнимость и эффективность интегрированных, направленных на сообщество подходов. Примером успешной инициативы интегрированной профилактики служит пионерский по своему характеру Северо-Карельский Проект, располагающий обширной документацией и оценкой результатов.
Интеграция подразумевает необходимость партнерства в работе. И хотя модель партнерства все еще является новой, опыт программ CINDI на сегодняшний день показывает ее многочисленные преимущества. По мере того как CINDI будет накапливать опыт в данной области, появится много возможностей для обмена им как между отдельными программами, так и между странами-участницами.
На двух конференциях, прошедших в странах - участницах CINDI, были приняты основополагающие стратегические документы, направленные на разработку интегрированных подходов к профилактике НИЗ: "Белфастская резолюция по профилактике неинфекционных заболеваний" и "Викторийская декларация о здоровье сердца" (1992 год) <*>.
-------------------------------
<*> The Victoria Declaration on Heart Health. Ottawa. Health and Welfare Canada. 1992 (document).
Межсекторальная деятельность
Профилактика НИЗ предполагает взаимодействие не только между различными структурами сектора здравоохранения, но и между ним и другими секторами общества.
CINDI должна играть роль лидера в создании коалиции или оказывать поддержку тем отделам здравоохранения, которые отвечают за координацию на национальном уровне. В зависимости от конкретной ситуации комплексные межсекторальные профилактические мероприятия могут охватывать такие сферы, как сельское хозяйство, образование, финансы, транспорт, окружающая среда, трудовая деятельность, жилье, потребление, а также средства массовой информации, профсоюзы и неправительственные организации, такие как Красный Крест, религиозные общины и спортивные общества. В качестве примера может быть взята сфера питания. Без сотрудничества между правительством, добровольными обществами, сельскохозяйственным сектором и пищевой промышленностью не может быть осуществлена комплексная политика, включающая общее и профессиональное обучение, приобретение навыков, обеспечение доступности оздоровительных диет.
Многие страны установили тесные связи между своими программами CINDI и другими программами ВОЗ, такими как проект "Здоровые города". Создавая союзы с профессиональными ассоциациями и добровольными обществами (например, с теми, которые связаны с онкологическими, кардиологическими заболеваниями и диабетом), программы CINDI могут расширять свою сеть, увеличивать свои ресурсы и получать пользу от партнерства на коммунальном, национальном и международном уровнях.
Преодоление разрыва между наукой и политикой
Основу большинства программ CINDI составляют демонстрационные проекты. Они служат для апробации подходов к вмешательству в ограниченном масштабе, а также повышают осведомленность общественности о нуждах и преимуществах профилактики НИЗ. Вместо того, чтобы пытаться убедить политиков и средства массовой информации с помощью теоретических аргументов, программы CINDI могут указать им на реальные результаты.
Опыт, накопленный в результате осуществления нескольких национальных демонстрационных проектов, таких как в Северной Карелии, показывает, что они могут стать мощным инструментом для выработки общенациональной политики. Они не только рождают новые знания о вмешательстве, но также создают условия для развития навыков и создания моделей, которые могут быть использованы другими сообществами по всей стране.
Обычно демонстрационные проекты CINDI имеют следующие компоненты:
- применение существующих знаний о профилактике как на индивидуальном, так и на коммунальном уровнях;
- информационные системы для обеспечения планирования, мониторирования и оценки вмешательства;
- оценка процесса и результата для определения ценности вмешательства и сравнения его с другими подходами, используемыми в программах CINDI;
- организационные структуры, такие как коалиции и координационные комитеты, для оказания поддержки согласованным профилактическим мероприятиям на национальном, региональном и коммунальном уровнях;
- связь с соответствующими национальными программами здравоохранения, такими как законодательство по курению или практические руководства по профилактической медицине.
Демонстрационный проект CINDI может охватывать сообщество, регион (например, Сетубал в Португалии и Челябинск в России) или целую страну (например, Мальта). Управленческие структуры могут варьировать в зависимости от программы. В некоторых программах CINDI демонстрационные проекты управляются национальными или региональными отделами здравоохранения, так обстоит дело в Северной Ирландии и Канале (Нова Скотия). В других программах руководство находится в академических центрах, таких как Каунас в Литве и Баден-Вюртемберг в Германии. А некоторые другие управляются неправительственными организациями, например, в Ворарлберге в Австрии.
Опыт показывает, что независимо от того, как организованы демонстрационные проекты, они нуждаются в профессиональном планировании, осуществлении и оценке. Наиболее успешные из них поддерживаются национальными властями и связаны с государственными программами и стратегиями. С практической точки зрения это означает, что исполнители программ тратят много времени и усилий на то, чтобы национальные власти постоянно были в курсе проводимых мероприятий и их результатов; тогда не встает вопрос об ожидании окончания демонстрационного проекта для распространения опыта программ CINDI.
В демонстрационных проектах стратегические исследования, направленные на изучение экономической эффективности профилактических программ, могут в значительной степени способствовать получению поддержки со стороны руководства здравоохранением. Хорошим примером служит Израиль, где было проведено изучение экономической эффективности немедикаментозного лечения высокого артериального давления. В целом ряде стран, включая Финляндию, Германию, Литву и Российскую Федерацию, на основе данных перспективных эпидемиологических исследований разработаны математические модели по оценке отдаленных последствий профилактики.
Результаты демонстрационных проектов CINDI могут играть важную роль в деле достижения согласия, закладывающего основу для профилактической стратегии. Теперь, когда накоплены достаточные научные знания для поддержки политических решений, ответственность за действия возлагается как на ученых, так и на практиков. В области профилактики НИЗ есть немало примеров, когда доступные научные данные - даже неполные - служили в качестве достаточно убедительного обоснования мероприятий по охране здоровья.
Расширение международного сотрудничества
Одной из сильных сторон CINDI является то, что ее программы основываются на знаниях, полученных в результате национальных и международных эпидемиологических и профилактических исследований. CINDI дает возможность странам-участницам делиться своим опытом в развитии национальных программ.
Визиты на места и консультации в рамках CINDI показывают, что международное сотрудничество особенно ценно при планировании программы, разработке протоколов и распространении информации о ее результатах. Программа ВОЗ CINDI может обеспечить доступ к научной литературе, перевод исходных материалов, тесную связь с другими программами Европейского регионального бюро ВОЗ, проведение семинаров и совещаний, участники которых смогут обмениваться информацией по интересующим их вопросам.
Для CINDI будет полезно более тесное рабочее сотрудничество с рядом международных профессиональных обществ. К числу потенциальных партнеров относятся Всемирная лига по гипертонии, Международная ассоциация диабета, Всемирная организация семейных врачей, Международный союз борьбы с раком, Международная сеть "Здоровое сердце", Европейское общество атеросклероза, Совет по эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний при Американской ассоциации сердца.
Как единая команда, страны - участницы CINDI отражают не только совокупность культур, опыта и идей, но и широкий спектр политических и общественных систем и подходов к охране здоровья. CINDI предлагает своим членам общую концептуальную сферу и организационную структуру для совместной работы. Центры в Гайдельберге, Москве и Хельсинки оказывают интенсивную поддержку международной деятельности по разработке баз данных, оценке результатов и составлению протоколов для программ CINDI.
Основные цели CINDI касаются общих факторов риска и связанных с ними изменений в образе жизни населения, делая тем самым акцент на первичной профилактике и укреплении здоровья. В дополнение к уже упоминавшимся факторам риска национальные программы CINDI должны учитывать и другие, соответствующие местным условиям, такие как гигиена рта, токсикомания и т.п. Помимо первичной профилактики в национальные программы могут быть включены цели, относящиеся ко вторичной профилактике: раннее выявление, лечение и реабилитация больных некоторыми основными НИЗ. Всем целям должно быть дано точное рабочее определение, в рамках программ должны быть намечены достижимые цели, в особенности те, которые позволяют оценить результаты программы.
Ключевые вопросы вмешательства
Основные принципы
В рамках CINDI программы вмешательства должны основываться на ранее упомянутых целях и стратегиях. Они должны быть комплексными и объединять несколько стратегий, в первую очередь те, что указаны ниже.
Поскольку первичная медицинская помощь включает в себя как первичную, так и вторичную профилактику, задачи программы нужно интегрировать с задачами служб здравоохранения, которые, возможно, потребуют реорганизации.
В задачи программы входит: обучение населения, которое сделает возможными необходимые изменения образа жизни, оказание помощи в их осуществлении и обеспечение требуемой для этого социальной и средовой поддержки. Общие образовательные мероприятия должны включать использование средств массовой информации, подготовку образовательных материалов, проведение совещаний и т.п. Школьное обучение также должно быть частью программы.
К задачам программы относится максимально возможная мобилизация ресурсов сообщества для достижения ее целей. При этом возможны как традиционные решения, так и неформальные подходы с привлечением других общественных служб, добровольных организаций, служб занятости, церкви и т.д. Необходимо также учитывать привлечение лидеров из немедицинских областей.
Наконец, достижению общих целей должны служить механизмы общественной политики в других секторах, обеспечивающие изменения окружающей среды, образцов производимой продукции, влияющие на ценообразование и т.п. При этом могут быть использованы законодательные меры и решения на правительственном и местном уровнях, а также в сфере промышленности. Кроме того, программа может пытаться стимулировать и запросы со стороны населения в данных направлениях.
CINDI особо выделяет интегрированный подход к снижению факторов риска, нацеливая профилактические программы на население в целом, а также на группы высокого риска. Помимо мероприятий в общей взрослой популяции ряд программ CINDI особо работает с детьми и подростками, пожилыми людьми и группами, неблагополучными в социально-экономическом отношении.
Объекты вмешательства широко варьируют от общенационального масштаба до отдельных (демонстрационных) сообществ и включают школы, рабочие места, центры здоровья и службы добровольных организаций. Как правило, вмешательство охватывает несколько объектов.
Задачи, связанные с факторами риска
Данные о факторах риска, представленные странами-участницами в Центр по обработке данных CINDI, показывают, что среди лиц в возрасте от 25 до 65 лет распространенность отдельных факторов риска колеблется в следующих пределах:
Регулярное курение                                  29-56%
Высокое артериальное давление
(>=140/90 мм рт.ст.)                                15-60%
Нарушения липидов крови
(общий холестерин >=5,2 ммоль/л или 200 мг/дл)      45-80%
Избыточная масса тела
(индекс массы тела >=30)                            11-38%
В большинстве стран - участниц CINDI более двух третей взрослого населения имеют один или несколько главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Положение тем более серьезно, что у лиц с несколькими факторами риска даже при их умеренной выраженности риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно повышается.
Факторы образа жизни
Курение не только играет роль в возникновении рака, но также служит основным фактором развития почти каждого третьего случая сердечно-сосудистых заболеваний. В промышленно развитых и многих развивающихся странах искоренение курения считается в настоящее время единственным наиболее эффективным средством оздоровления населения. Многие страны - участницы CINDI развернули комплексную кампанию по борьбе с курением, что привело к заметному сокращению числа курящих. В тех же странах, где правительство не придает данной проблеме первоочередного значения, систематического подхода к профилактике курения нет. Программы CINDI могут способствовать развитию комплексных кампаний по борьбе с курением посредством межсекторального подхода. На медицинских организациях лежит особая ответственность в том, чтобы их члены понимали, как важно им подавать пример некурения для окружающих.
Фундаментальное значение для профилактики и контроля некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, диабет, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, имеет правильное питание с поддержанием энергетического баланса (нормальной массы тела). Кроме того, имеются данные, что увеличение употребления в пищу овощей и клетчатки и снижение потребления жиров могут способствовать профилактике некоторых видов рака. Несколько стран - участниц CINDI разработали рекомендации по питанию. Однако в большинстве стран, за малым исключением, отсутствуют достоверные данные о потреблении пищевых продуктов.
Вопросы, связанные с питанием, очень разнообразны и их лучше решать с использованием межсекторального подхода. Например, потребители должны иметь возможность покупать здоровую пищу по доступным ценам и при этом получать нужную информацию о продуктах питания. Страны-участницы должны иметь в виду, что, получив широкое распространение, изменения в характере питания населения могут существенно повлиять на сельское хозяйство и пищевую промышленность. Само же осуществление стратегии, связанной с питанием населения, зависит от того, насколько учитываются социально-экономические реалии данной страны. Наиболее эффективным будет тот подход, который совместно разрабатывается всеми, имеющими отношение к питанию населения как в общественном, так и в частном секторах.
В странах - участницах CINDI от 11% до 38% всех жителей в возрасте 25-64 лет страдают ожирением. Последнее в свою очередь связано с широким спектром заболеваний. В частности, абдоминальное ожирение ассоциируется с рядом основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: высоким артериальным давлением, нарушением липидов и триглицеридов крови, инсулиннезависимым сахарным диабетом. Как в развитых, так и в развивающихся странах распространенность ожирения приобретает размеры эпидемии, и страны - участницы CINDI не являются исключением. К профилактике ожирения имеется целый ряд практических подходов. К ним относятся: повышение осведомленности населения о ведущей роли низкой физической активности в развитии ожирения, обеспечение населения информацией, стимулирующей самооценку массы тела, разработка специальных программ по питанию и физическим упражнениям на рабочих местах.
Физическая активность и тренированность имеют важное значение в поддержании энергетического баланса, сохранении здоровья и благополучия в целом. Согласно данным некоторых стран - участниц CINDI, каждый второй взрослый житель ведет сидячий образ жизни, а среди лиц старшего возраста частота гиподинамии еще выше. Большинство программ CINDI включает компоненты, касающиеся физической активности, зачастую направленные на детей и подростков, а некоторые программы работают совместно с государственными и другими спортивными организациями, осуществляя социально-маркетинговые проекты, стимулирующие активный образ жизни. Для первичной профилактики нарушений, связанных с питанием, таких как ожирение, высокое артериальное давление и гиперхолестеринемия, наиболее адекватны те программы по изменению образа жизни, которые предлагают комбинацию физических упражнений и диеты.
Алкоголизм и наркомания представляют собой важнейшую проблему для здравоохранения стран - участниц CINDI. Хорошо известны острые и хронические заболевания, вызванные употреблением алкоголя. В некоторых странах-участницах за последние два десятилетия значительно увеличилось количество смертей, вызванных циррозом печени. Недавно были получены сведения об увеличении потребления алкоголя в некоторых странах Центральной и Восточной Европы и новых независимых государствах. Существуют убедительные научные доказательства связи между потреблением алкоголя и повышением артериального давления даже в тех случаях, которые обычно не относят к избыточному потреблению (менее 2 раз в день). Задачей всех программ CINDI является содействие установлению общественных норм, поддерживающих умеренное потребление алкоголя. Программы могут также использовать и другие пути решения этой важной социальной проблемы: обучение работников здравоохранения, содействие межсекторальному сотрудничеству учреждений, в компетенцию которых входят вопросы, связанные с проблемами алкоголизма.
Биологические факторы
Высокое артериальное давление является важнейшей проблемой здравоохранения во всех странах-участницах CINDI. В то время как в некоторых из них наблюдается снижение смертности от инсульта, в других, напротив, отмечается ее рост. В странах-участницах высокое артериальное давление имеется приблизительно у каждого пятого жителя, при этом значительная часть гипертоников не контролирует свое состояние. Общепризнано, что лечение артериальной гипертонии должно стать частью общих усилий, направленных на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и включающих коррекцию других имеющихся факторов риска, таких как курение, нарушения липидов крови и ожирение. Исследования, проведенные в рамках отдельных программ CINDI, показали, что более совершенное обучение пациентов в комбинации с немедикаментозным лечением (в качестве единственной или адьювантной терапии) может способствовать снижению артериального давления и экономически выгодно для здравоохранения. Более того, как отмечено в отчете программы CINDI в Португалии, очень успешным оказалось диетическое вмешательство при первичной профилактике на коммунальном уровне.
Более 15% населения стран - участниц CINDI имеют повышенное содержание липидов крови (холестерин сыворотки >=6,2 ммоль/л), а в некоторых странах этот показатель в 2 раза выше. Большинство программ CINDI пытается выявлять и лечить лиц с повышенным риском, используя первичную медицинскую помощь и медицинские пункты на производстве. Дополнительным и, вероятно, более экономически выгодным подходом в долгосрочной перспективе могло бы стать осуществление стратегии питания, направленной на снижение среднего потребления населением насыщенных жиров.
Сахарный диабет является мощным фактором риска сердечно-сосудистых и других заболеваний, ведущих к инвалидности. В большинстве стран - участниц CINDI число больных диабетом, осведомленных об этом факторе риска, составляет только около 5% (на Мальте и в Югославии этот показатель выше). Некоторые страны-участницы совместно разрабатывают стратегии первичной и вторичной профилактики в рамках Сент-Винсентской декларации по лечению и исследованию диабета, принятой в 1989 году. Эта инициатива должна дать программам CINDI действенную модель для контроля за другими хроническими заболеваниями, особенно с точки зрения качества лечения.
Множественные факторы риска
Распространенность факторов риска основных НИЗ, их взаимодополняющее и даже синергическое воздействие, например, на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, были описаны в ряде исследований. Исследования, проведенные среди взрослых мужчин, показали, что риск заболевания ишемической болезнью сердца увеличивается вдвое при повышении уровня холестерина крови с 5,2 до 6,2 ммоль/л. При наличии высокого артериального давления риск возрастает еще вдвое. Фрамингхамское исследование показало, что градиент риска нарастает при появлении дополнительных факторов риска. Если учесть такие факторы, как возраст, пол, систолическое артериальное давление, холестерин, курение, нарушение толерантности к глюкозе и гипертрофию левого желудочка на ЭКГ, тогда риск заболеваемости возрастает в 30 раз. Даже при умеренной выраженности нескольких факторов риска увеличивается риск сердечно-сосудистых заболевании. Поэтому многофакторные вмешательства, охватывающие более широкие слои населения по сравнению с однофакторными, могут оказаться перспективными для лиц, принимающих решения в области политики здравоохранения.
Психосоциальные факторы
В последнее время отмечается возрастающая роль психосоциальных факторов при развитии сердечно-сосудистых заболеваний (например, усталость на работе, чувство гнева и враждебности). Исследования, проведенные в некоторых странах - участницах CINDI, показывают, что население воспринимает стресс как один из важных факторов. В Викторийской декларации подчеркивается необходимость дальнейшего изучения воздействия стресса и других психосоциальных факторов на образ жизни. CINDI могла бы повлиять на психосоциальные факторы при помощи программ, ориентированных на контроль профессиональных заболеваний, или же путем осуществления мероприятий, нацеленных на уменьшение безработицы, снижение стресса, вызываемого условиями работы или нездоровой окружающей средой. Кроме того, бедность и социальная незащищенность связаны с более высокой распространенностью НИЗ. Для CINDI это особенно важно, так как страны Центральной и Восточной Европы, а также новые независимые государства переживают политические и социальные изменения, сопровождающиеся экономическими трудностями.
Факторы, связанные с несчастными случаями
CINDI обеспокоена вопросами профилактики несчастных случаев, поскольку последние представляют собой важную причину смертности и травматизма, а также потому, что профилактические мероприятия связаны с определенными типами поведения, например, злоупотреблением алкоголем. Планы очень разнообразны. "Задачи по достижению здоровья для всех" (ВОЗ) уделяют серьезное внимание профилактике травматизма, инвалидности и смертности в следующих областях: ответственное управление транспортными средствами, безопасность на дорогах, личная безопасность (например, отказ от вождения в состоянии опьянения, использование ремней безопасности и отражателей), - а также профилактике несчастных случаев в быту, на рабочем месте, во время занятий спортом и на отдыхе. В будущем программы CINDI должны уделять больше внимания этой важнейшей проблеме, влияющей на здоровье всех групп населения.
Выявление рака молочной железы и рака шейки матки
Некоторые программы CINDI организовали программы выявления рака молочной железы и шейки матки, получившие международное признание. В других странах такие скринирующие программы в рамках CINDI находятся на стадии планирования. Канада уже в ближайшее время собирается начать осуществление такой программы. В данной области страны - участницы CINDI могут сотрудничать по созданию баз данных, способствующих планированию и оценке мероприятий по выявлению онкологических заболеваний.
Здоровые зубы
Некоторые программы CINDI включают в себя профилактические стоматологические мероприятия. Зачастую они перекликаются с другими целями CINDI, например, связанными с питанием. Кроме того, стоматологи могут принимать участие в других мероприятиях в рамках CINDI, таких как борьба с курением.
Вред для здоровья, связанный с окружающей средой
Проблемы здоровья, связанные с воздействием окружающей среды, начинают вызывать все большее беспокойство в некоторых странах - участницах CINDI, где население становится все более осведомленным о радиационном и химическом загрязнении пищевых продуктов, воздуха и воды, что приводит к необходимости разработки серьезного подхода к решению данных проблем. Программы CINDI могли бы также предпринять аналогичные шаги, поскольку имеются возможности для сотрудничества в области разработки эпидемиологических баз данных относительно негативного воздействия окружающей среды и для создания проектов, позволяющих вести долгосрочное мониторирование эффекта вмешательства.
Оценка
Каждая программа CINDI должна установить свою систему оценки и мониторирования с целью определения результатов и обеспечения обратной связи для своего дальнейшего развития. Для демонстрационного проекта может быть разработана более детальная процедура анализа, но все же главная оценка программы проводится в общенациональном масштабе.
Каждая национальная программа CINDI устанавливает свою собственную процедуру оценки и мониторирования, исходя из конкретной ситуации и возможностей. При этом все страны-участницы должны использовать указанные ниже методы оценки, принятые в программе CINDI, и, таким образом, вносить свой вклад в общую оценку программы на международном уровне.
В рамках CINDI оценка должна касаться как процесса, так и результата программы. Оценка процесса предполагает получение информации о том, как проводятся мероприятия и насколько они достигают намеченной популяции. Она требует четкого определения методов и стратегий программы, а также показателей их практического осуществления. Следует также рассмотреть цели программы, касающиеся поведенческих аспектов, со своими показателями. Для оценки процесса используются сведения о ходе программы (например, из регистрационных книг и опросов), а также данные популяционных исследований.
Оценка результата касается данных об изменении образа жизни и факторов риска, при этом также необходимо следить за изменениями со стороны НИЗ. Для оценки результата должны быть четко определены и тщательно измерены показатели достижения целей. Источниками информации служат статистические данные (например, о смертности, выписке из больниц, заболеваниях) и тщательно стандартизированные исследования поведенческих аспектов и факторов риска в случайных выборках населения.
В целях международного сотрудничества протокол CINDI определяет основные показатели и методы их измерения. Страны-участницы обязуются предоставлять эту информацию для международной обработки данных CINDI.
Основное назначение процедуры оценки в рамках программы CINDI - охарактеризовать изменения со стороны факторов риска и образа жизни и получить точные представления о выполнении программы. Оценка не предполагает научные заключения относительно причинно-следственных связей. Показатели, касающиеся основных НИЗ, мониторируются для получения важной информации об исходной ситуации и национальных тенденциях. Сравнение данных по странам - участницам CINDI должно продемонстрировать ценность различных способов вмешательства в различной культурной среде. Информация, получаемая в результате процедуры оценки, должна использоваться для постоянного совершенствования программы.
4. Основные стратегии вмешательства
Стратегии программы CINDI должны объединять мероприятия, относящиеся как к различным сферам здравоохранения (укрепление здоровья, профилактика заболеваний, лечение и реабилитация), так и к другим секторам. В центре внимания должны быть:
- медицинские службы;
- образование населения;
- организация сообщества;
- регулирование.
В большинстве стран - участниц CINDI приоритетными стратегическими направлениями вмешательства и международного сотрудничества являются:
- выработка политики, законодательство и координация;
- маркетинг и организационные мероприятия;
- образование населения и средства массовой информации;
- практические руководства;
- образование и вовлечение работников здравоохранения.
Некоторые основные стратегии отражены в нижеследующем обсуждении. Оно касается как демонстрационных проектов CINDI, так и общенациональных программ; при этом опыт демонстрационных зон обычно указывает национальным программам направления их развития.
Выработка политики, законодательство и координация
В контексте CINDI политика подразумевает согласие между соответствующими партнерами по рассматриваемым вопросам и используемым для их решения подходам и стратегиям. Программа CINDI могла бы стимулировать такую политику на национальном уровне и, посредством обмена опытом, способствовать усилиям стран-участниц в проведении профилактических мероприятий.
Первичной медицинской помощи принадлежит решающая роль в осуществлении политики профилактики и контроля НИЗ. CINDI располагает возможностями влиять на системы первичного здравоохранения с целью выбора последними более профилактической ориентации. Материалы состоявшегося в 1991 году семинара о роли общепрактикующего врача в программе CINDI <*>, а также опыт работы сотрудничающих центров ВОЗ в области первичного здравоохранения выявили широкий диапазон организационных подходов, используемых европейскими странами в своих усилиях сделать профилактику постоянным компонентом системы первичной медицинской помощи. В Израиле, Испании и на Мальте уже разработано законодательство, согласно которому центры первичного здравоохранения являются основой для проведения профилактических мероприятий и укрепления здоровья.
-------------------------------
<*> Роль общепрактикующего врача в рамках программы CINDI: отчет о совещании ВОЗ. Копенгаген. Европейское региональное бюро ВОЗ, 1992 (документ EU/ICP/NCD 218 (R).
Межсекторальная координация при выработке политики, касающейся таких проблем, как курение, питание, физическая тренированность и профилактика несчастных случаев, должна охватывать широкий спектр заинтересованных групп и секторов. Например, содействие потребителям в выборе здорового питания предполагает вовлечение таких сфер, как санитарное просвещение, производство продовольствия и снабжение им, маркетинг, ценообразование, а также формирование потребительского спроса. Различные страны (как участницы CINDI, так и другие) предлагают свои модели выработки межсекторальной политики и координации (например, Финляндия, Исландия и Норвегия).
Многие страны-участницы CINDI уже установили координационные механизмы, способствующие планированию и осуществлению профилактических программ на местном и национальном уровнях. Некоторые страны (например, Литва, Мальта и Словакия) учредили национальные межсекторальные советы. Другие (например, Австрия, Чешская Республика, Германия, Венгрия, Израиль и Португалия) создали местные координационные органы.
Одна из региональных задач стратегии "Здоровье для всех" предполагает выработку политики, способствующей укреплению здоровья, признавая тот факт, что на выбор людьми своего образа жизни и сохранение ими здоровья глубокое влияние может оказать деятельность секторов общества, не связанных со здравоохранением. Целью такой политики, как говорилось на международных конференциях ВОЗ по укреплению здоровья в Оттаве (1984 год), Аделаиде (1988 год) и Сандсвалле (1991 год), является обеспечение общественного согласия по поддержке различных действий за пределами сектора здравоохранения и ясное осознание проблем здоровья и справедливости во всех областях общественной политики. У программы CINDI имеются большие возможности работы с различными партнерами в данных направлениях, а также оценки влияния на здоровье населения их мероприятий на национальном и местном уровнях.
Маркетинг и организационные мероприятия
Для осуществления долгосрочной профилактической программы существенное значение имеет политическая и коалиционная поддержка. Поэтому одной из важнейших задач является поиск путей, обеспечивающих данную поддержку на национальном и местном уровнях. Для того чтобы политики, принимающие решения, заинтересовались концепцией CINDI, важно выделить следующие положения:
- профилактика НИЗ может привести к существенному улучшению здоровья населения;
- первичная профилактика является ресурсосберегающим направлением;
- незначительное дополнительное финансирование может обеспечить значительные достижения.
Все, кто участвуют в программе CINDI, должны помочь ученым и работникам здравоохранения осознать свою роль в деле информирования лиц, принимающих решения в государственном и частном секторах на международном, национальном и местном уровнях, о тех возможностях, которые имеются для улучшения здоровья и качества жизни населения.
Опыт программы CINDI свидетельствует, что формальный подход "сверху вниз" к выработке политики зачастую должен уступить место неформальному коалиционному подходу. Это дает целый ряд преимуществ: способствует обмену информацией; обеспечивает децентрализованное принятие решений; концентрирует усилия главным образом на получении результата, а не на процессе как таковом; делает возможным гибкое руководство в зависимости от требований конкретной ситуации.
Возникновение рыночной экономики в странах Центральной и Восточной Европы и в новых независимых государствах предоставляет уникальные возможности для создания крепкого союза между государственным и частным секторами. Опыт программы CINDI в области маркетинга и организационных мероприятий может внести значительный вклад в практическое осуществление профилактики НИЗ.
Образование населения и средства массовой информации
Люди должны знать, какие действия можно предпринять для предотвращения НИЗ. Изменение образа жизни, пропаганда, делегирование полномочий общественностью, создание здоровой окружающей среды - все это требует того, чтобы общественность и основные лидеры были хорошо осведомлены о потенциальной пользе профилактики.
Поскольку различные группы населения по-разному реагируют на одну и ту же информацию, касающуюся здоровья, необходимо лучшее понимание того, каковы их представления о здоровье и как лучше воздействовать на них. В таких областях, как курение и питание, результаты будут лучше, если вмешательство будет разработано и ориентировано на четко определенные группы населения. Также представляется важным не только сообщать информацию о здоровье, но и обучать практическим навыкам по изменению образа жизни, обеспечивать социальную поддержку, способствовать изменениям в окружающей среде, наконец, ставить на повестку дня вопросы профилактики и укрепления здоровья.
В рамках программы CINDI санитарное просвещение осуществляется путем индивидуальных бесед, занятий в небольших группах, а также посредством воздействия на широкие слои населения. Информация о профилактике НИЗ, например, кампания средств массовой информации по борьбе с курением, готовится совместно с правительством, добровольными обществами и предпринимателями. Некоторые страны-участницы CINDI, например, Соединенное Королевство (Северная Ирландия) и Канада (Нова Скотия), используют методы социального маркетинга, способствующие профилактике сердечно-сосудистых заболеваний посредством изменения образа жизни. Путем социального маркетинга можно добиться у людей положительной мотивации, а также помочь созданию поддерживающего социального окружения в соответствии с намеченными изменениями.
Проведение и оценка мероприятий по санитарному просвещению включает в себя работу со средствами массовой информации, а также в школах и на рабочих местах. Для поддержки инициатив в области образования населения программа CINDI могла бы использовать совместные семинары для обмена опытом по социальному маркетингу, оценке существующих потребностей, привлечению общественности и обучению лиц, работающих в коммунальной сфере.
Практические руководства
Важным компонентом вмешательства в рамках программы CINDI является интеграция и усиление профилактических мероприятий в различных секторах здравоохранения. Этому способствует разработка национальных практических руководств. Страны-участницы уже имеют свои руководства, в частности по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления, повышенного уровня липидов крови и некоторых видов рака. Кроме того, руководства следует применять для профессионального обучения, при этом они могут способствовать более эффективному использованию ресурсов здравоохранения. Программа CINDI должна оказывать помощь в создании и использовании руководств по профилактике НИЗ. Это предполагает определение приоритетов при подготовке руководств, достижение согласия при рассмотрении научных данных и разработку совместной стратегии, способствующей применению этих руководств врачами и другими работниками здравоохранения в своей практике. Инструментом испытания и разработки руководств для национальных программ могут стать демонстрационные проекты CINDI.
Образование и вовлечение в программу работников
здравоохранения
Врачи, а в некоторых странах и медицинские сестры, могут эффективно воздействовать на профилактику болезней и способствовать изменению поведения пациентов и их образа жизни. Образовательные программы для врачей, медицинских сестер и других работников здравоохранения должны подчеркивать, как важен для пациентов пример профессионалов-медиков как модели поведения.
Работники здравоохранения нуждаются в обучении, которое поможет им общаться с людьми и давать рекомендации, следить за динамикой в группах, создавать мотивацию у пациентов к изменению своего образа жизни, работать в команде. Ориентация на интегрированные подходы предполагает, что обучение должно в большей степени концентрировать внимание на проблемах сообщества и работе команд медиков с разной специализацией. В ряде стран-участниц CINDI значительную роль в укреплении здоровья и профилактике НИЗ готовы играть медицинские сестры.
Существуют три основных направления для усиления профилактической деятельности работников здравоохранения:
- преддипломная подготовка;
- постдипломная подготовка;
- непрерывное обучение.
Страны CINDI располагают большими возможностями по сотрудничеству в сфере профессионального образования. Они могут совместно разрабатывать ресурсы и материалы, организовывать семинары "обучения обучающих" по профилактике.
5. Оценка и мониторирование
К функциям мониторирования и оценки относятся: определение, в какой степени программа достигла своих целей; анализ процесса разработки и выполнения программы. Таким образом, программа CINDI основывается на научных методах оценки процесса и результата и использует для выполнения этих функций соответствующие имеющиеся источники информации, а также специальные базы данных CINDI.
Деятельность в рамках национальных программ и демонстрационных проектов CINDI мониторируется и оценивается, что позволяет сравнивать показатели и тенденции в демонстрационной зоне с таковыми во всей стране. Для этих двух уровней показатели развития программы могут быть различными, а иногда специфичными только для одного из них (например, законодательство, которое специфично для национального уровня).
Главной целью оценки в программе CINDI является сравнение тенденций в различных странах-участницах и демонстрационных зонах, имеющих отличающиеся друг от друга исходные ситуации и использующих различные модели вмешательства. Для обеспечения сопоставимости областей, где выполняется программа, и сравнения тенденций необходимо, чтобы методы оценки были основаны на тщательно стандартизированных критериях.
Показатели и источники данных
Мониторируемые показатели относятся как к оценке процесса, так и результата и группируются следующим образом:
- основные, или обязательные для участия в программе;
- рекомендуемые, или имеющие особую важность для программы (страны, которые не могут предоставлять информацию по данным показателям, должны иметь на это особые причины).
Основные показатели составляют минимальную базу данных для международного анализа в рамках программы CINDI.
Для основных показателей необходимы точные измерения и процедура стандартизации. Качество рекомендуемых показателей должно быть на столь же высоком уровне, как и у основных, также с использованием стандартизации. Сбор информации о показателях должен проводиться с помощью официальных и других публикуемых статистических материалов, а также специальных популяционных исследований.
Основные показатели
К основным показателям для страны и демонстрационной зоны относятся:
- возрастно-половая структура населения (страна и демонстрационная зона);
- смертность (страна и демонстрационная зона);
- потребление продовольствия по данным Организации "Продукты и сельское хозяйство" ООН (ФАО) (страна);
- данные исследования по оценке результата (демонстрационная зона);
- данные исследования по оценке процесса (демонстрационная зона.
Должны быть приняты меры, гарантирующие, что данные исследований отражают общенациональные тенденции, в особенности те, которые относятся к факторам риска.
Возраст, пол и смертность
Должны предоставляться данные о возрастно-половой структуре населения как всей страны, так и демонстрационной зоны. Данные о смертности также должны относиться ко всей стране и демонстрационной зоне. При этом должны использоваться коды Международной классификации болезней (МКБ) с групповым делением согласно Основному классификационному перечню МКБ (перечень В).
Данные о потреблении продовольствия
В программе CINDI основными показателями изменений характера питания являются средние величины национального потребления продовольствия. Эти данные публикуются в отчетах о балансе продовольствия, ежегодно составляемых на уровне страны; кроме того ФАО и Организация экономического сотрудничества и развития в Европе представляют их в виде стандартизованных усредненных за 3 года показателей.
Отчеты о балансе продовольствия представляют собой статистические материалы, основанные на данных правительственных организаций, учитывающих импортируемые продукты питания, а также полученные в сельскохозяйственном секторе и в индивидуальных хозяйствах. Эта статистика отражает количество имеющегося в распоряжении продовольствия, но необязательно объем его действительного потребления. Показатели приводятся в расчете на душу населения. При этом указывается среднее потребление около 50 продуктов на страну. С помощью таблиц состава пищевых продуктов из Федеративной Республики Германии и Соединенных Штатов Америки установлены уровни потребления энергии, белка, жира, кальция, железа, ретинола, бетакаротина, тиамина, рибофлавина, никотиновой и аскорбиновой кислот.
В стандартизованном виде принимается ряд допущений, касающихся потребляемых продуктов питания, например, относительно содержания жиров в мясе, уровня отходов, а также продуктов, расходуемых на домашних животных.
Отчеты о балансе продовольствия не отражают различия в характере питания, которые могут быть между теми или иными группами населения, например, между людьми различного социально-экономического положения или проживающими в различных регионах страны. Они показывают общенациональные тенденции в потреблении продуктов питания и основные структурные изменения в характере питания на уровне всей страны. Поскольку в разных странах качество отчетов о балансе продовольствия неодинаково, постольку при сравнении различных стран между собой их следует использовать только для сопоставления общих тенденций.
Относительно питательных веществ национальные отчеты о балансе продовольствия могут давать информацию, отличную от той, которую публикует ФАО. Имеющиеся различия, особенно по оценке потребления жиров, очевидно, связаны с использованием различных коэффициентов пересчета. Полагают, что национальные расчеты более точны и именно их рекомендуется использовать.
Данные исследований
В исследованиях основными показателями являются:
а) биологические факторы:
- общий холестерин;
- систолическое/диастолическое артериальное давление;
- масса тела;
- рост;
б) поведенческие факторы:
- курение;
- потребление алкоголя;
- физическая активность;
в) образовательный уровень:
- общая длительность обучения в годах.
Общий холестерин является основным показателем, измеряемым в пробах крови. Для его определения обязательны такие процедуры, как стандартизация, внутренний и внешний контроль качества.
Систолическое и диастолическое (соответствующее 5-й фазе) артериальное давление должно измеряться с помощью ртутного манометра. При этом измерения должны быть как можно более точными. Во всех исследованиях должны использоваться одни и те же необходимые процедуры обучения персонала, так как это имеет существенное значение для сравнения результатов. Кроме того, следует придерживаться строго определенного порядка действий при измерении артериального давления. Данная процедура приводится в приложении 3.
Для изучения курения необходимо использовать вопросник по курению (см. приложение 4). При измерении роста и массы тела нужно следовать процедурам, описанным в приложении 5. Для изучения потребления алкоголя должны применяться вопросник и инструкции из приложения 6.
Целью измерения физической активности, как одного из основных показателей в исследованиях, является определение тех ее компонентов, на которые можно повлиять в процессе вмешательства. Необходимо, чтобы вопросник, который является главной составляющей исследования, мог быть применен в каждой стране. Поэтому в ряде случаев некоторые его пункты следует проигнорировать, так как они должны относиться к специфическим для той или иной страны характеристикам. Дополнительно рекомендуется использовать другие возможные показатели. Вопросник по физической активности включен в приложение 7.
Рекомендуемые показатели
Рекомендуемые показатели относятся к демонстрационной зоне и касаются:
- заболеваемости;
- других данных исследования.
Данные о заболеваемости
Рекомендуется сбор данных о заболеваемости:
- ишемической болезнью сердца;
- цереброваскулярным инсультом;
- сахарным диабетом;
- злокачественными новообразованиями;
- хроническими болезнями органов дыхания;
- связанной с дорожно-транспортными происшествиями.
Анализ заболеваемости представляет собой достаточно очевидную концепцию, однако сбор данных, как правило, связан с определенными трудностями, а также значительно различается в тех или иных странах. Все же определенный набор показателей возможен. Данные о заболеваемости можно получать из официальных отчетов, научных регистров и в ходе специальных исследований, проводимых в рамках программы CINDI. Важно подчеркнуть, что при оценке данных главным является наблюдение за тенденциями внутри страны, а не проведение сравнения между странами.
В анализ заболеваемости следует включить:
а) сердечно-сосудистые заболевания:
- ишемическая болезнь сердца;
- цереброваскулярный инсульт;
б) злокачественные новообразования:
- желудочно-кишечного тракта;
- желудка;
- толстой и прямой кишки;
- легкого и гортани;
- шейки матки;
- молочной железы;
- простаты;
в) сахарный диабет:
- инсулинзависимый;
- инсулиннезависимый;
г) хронические болезни органов дыхания;
д) несчастные случаи:
- в быту;
- дорожно-транспортные;
- на производстве.
В демонстрационной зоне оценке подлежат все случаи сердечно-сосудистых заболеваний, при этом предполагается, что зарегистрированы только те из них, в которых принимали участие медицинские службы. Информацию о нефатальных случаях необходимо получать из больничной и поликлинической документации. При проведении выборочных обследований населения могут быть получены дополнительные сведения о распространенности изучаемых явлений, зависящие от размеров выборки.
Условия регистрации случая следующие:
- лицо должно проживать в демонстрационной зоне или данной стране;
- случай должен произойти позже чем через 28 дней после ранее зарегистрированного случая коронарной патологии у данного лица;
- случай должен удовлетворять критериям диагноза согласно определению ВОЗ.
Для установления диагноза сахарного диабета не требуется каких-либо строгих диагностических критериев. Наиболее вероятно, что неизбежные вследствие этого ложноположительные случаи будут относиться к инсулиннезависимому диабету, однако эта ошибка носит случайный характер (по крайней мере, отчасти) и признана допустимой.
Возможными источниками данных служат:
- приемная или выписная документация больниц;
- поликлиническая документация;
- документация общепрактикующих врачей;
- выборочные исследования.
Данные о злокачественных новообразованиях проще всего получить из национального регистра злокачественных новообразований, если таковой установлен и функционирует. Регистрируются как фатальные, так и нефатальные случаи, что позволяет оценивать частоту появления новых случаев злокачественных новообразований. Специфические диагностические критерии не требуются, однако должна фиксироваться информация об используемых диагностических процедурах и стадиях злокачественной опухоли.
Возможными источниками данных служат:
- регистры злокачественных новообразований;
- приемная или выписная документация больниц.
Как правило, в странах не ведется регистрация всех несчастных случаев, но регистры производственного и дорожно-транспортного травматизма обычно имеются в распоряжении. Такие регистры отвечают задачам мониторирования, а также позволяют идентифицировать ситуации и профессии, связанные с повышенным риском. Некоторые страны принимают участие в Программе профилактики несчастных случаев. В рамках этой программы коллектив исследователей проводит совещания один раз в два года. Руководству программой CINDI сделан запрос относительно получения информации от вышеуказанной программы с целью мониторирования несчастных случаев в демонстрационных зонах.
Таким образом, к источникам информации относятся:
- регистры дорожно-транспортного и производственного травматизма;
- данные выборочных исследований о несчастных случаях в быту;
- Программа профилактики несчастных случаев (по возможности).
Другие данные исследований
Рекомендуется включить следующие биологические факторы:
- холестерин липопротеидов высоком плотности;
- глюкозу сыворотки;
- гаммаглютамил-трансферазу;
- тиоцианат сыворотки, котинин либо другой показатель для объективизации сообщения о курении.
Для параметров, отличных от тех, которые упомянуты в главе 5, не вводятся какие-либо обязательные стандарты. Поэтому центры должны детально описать методы их определения. В рамках одного центра все процедуры должны быть стандартизованы и не изменяться на протяжении программы. Это включает:
- обследование пациента натощак или после еды;
- процедуры забора проб;
- процедуры подготовки и хранения;
- калибровочные методы;
- аналитические методы;
- процедуры внутреннего контроля качества.
Для мониторирования изменений в характере питания в демонстрационных зонах CINDI в исследованиях рекомендуется использовать вопросник по частоте потребления продуктов питания. Поскольку стереотипы питания, доступность пищевых продуктов и их состав широко варьируют в различных странах, стандартизировать вопросы невозможно. Тем не менее, они должны быть разработаны так, чтобы покрывать основные источники жира, сахара, клетчатки и соли в местном рационе питания. Предложенный метод основан на стандартизованном определении исходных продуктов, из которых могут быть выведены основные интересующие компоненты питания. В приложении 8 даются инструкции по разработке местного вопросника вместе с некоторыми примерами вопросов.
Образец вопросника, рекомендуемого для оценки нетрудоспособности, дан в приложении 9.
Проведение исследования факторов риска
Исследование факторов риска в основном предназначено для мониторирования уровней и изменений биологических и поведенческих факторов риска.
Размер выборки
Для того чтобы процедура оценки изменений факторов риска в популяции удовлетворяла минимальным статистическим требованиям, необходимо обследовать по меньшей мере 200 человек из каждой возрастно-половой группы (табл.1). Эти расчеты основаны на следующих посылках:
- уровень достоверности (а = 0,05);
-------------------------------
а - греческая буква "альфа".
- сила теста (в = 0,20);
-------------------------------
в - греческая буква "бета".
- двусторонний критерий проверки гипотезы;
- простое случайное формирование выборки;
- независимые выборки для каждого исследования;
- определенные изменения уровней факторов риска (холестерина, артериального давления и курения).
Таблица 1. Минимальный размер выборки в популяционном
исследовании
     Возраст (годы)   
       Мужчины       
         Женщины       
15-24                 
 200, по возможности 
  200, по возможности  
25-34                 
         200         
           200         
35-44                 
         200         
           200         
45-54                 
         200         
           200         
55-65                 
         200         
           200         
Всего                 
    800 (или 1000)   
      800 (или 1000)   
Общий размер          
               1600 (или 2000)               
Определить размер выборки при ее составлении важно в следующих 4 случаях:
- ожидаемая степень участия менее 100% (например, 65-75%);
- использование других процедур формирования выборки, отличных от простого случайного способа;
- ожидаемые распространенность (или средние значения для относительных изменений) и/или вариация превышают таковые, принятые в приложении 10;
- измерение других факторов риска и/или выявление меньших изменений чем те, которые даны в приложении 10.
Каждый центр должен оценить ожидаемое участие населения в исследовании на основании предшествующего опыта или пилотажного исследования и соответственно увеличить размер выборки.
Следует помнить о двух обстоятельствах. Во-первых, как правило, худшее участие может ожидаться у более молодых людей и у мужчин. Во-вторых, при плохом участии могут возникать ошибки при определении средних и относительных величин.
Вычисления, подобные приведенным в приложении 10, должны производиться для любых других изучаемых факторов риска с учетом их распространенности в популяции, среднего квадратичного отклонения и минимального абсолютного или относительного изменения, имеющего биологическую значимость. То же самое относится к случаям, когда ожидаемые значения распространенности и вариации превышают установленные в приложении 10, а также когда предстоит оценить меньшие по выраженности изменения, чем те, для которых сделаны вычисления в приложении 10.
Создание выборки
В каждом центре изучаемая популяция должна состоять из людей, живущих главным образом в зоне исследования (в дальнейшем называемых жителями). Зона исследования должна быть географически очерчена в соответствии с административными границами и участками при переписи населения. Данные проводимой один раз в десять лет переписи следует использовать для получения сведений о возрастно-половой структуре населения. Для каждого года исследования эти цифры должны пересматриваться с целью наиболее надежной оценки численности и структуры населения на середину года (30 июня). Это имеет существенное значение для любого возрастно-полового анализа в общих рамках мониторирования и оценки. Возможна ситуация, когда результаты проведенной позднее переписи населения будут использованы для ретроспективной валидизации касающихся населения оценок, данных в ходе исследования, так как неточность последних может обусловить ложные тенденции, например, смертности и заболеваемости.
В тот момент, когда формируется выборка населения, рассматриваемые лица должны являться жителями. В ходе программы все выборки должны быть независимыми друг от друга; это означает, что каждый раз при создании выборки у всех жителей вероятность попасть в нее должна быть одинаковой. Обычно это достигается процедурой простой рандомизации с использованием регистров населения в качестве основы для выборки. Одним из способов упростить процедуру может быть использование гнездовых выборок (например, семьи, деревни и т.п.). Все другие процедуры формирования выборки должны быть очень тщательно проверены, с тем чтобы для каждой единицы была обеспечена одинаковая вероятность быть выбранной. Помимо регистров популяции основой для создания выборки могут служить:
- избирательные регистры;
- налоговые регистры;
- почтовые и коммерческие регистры;
- семьи.
Метод, с помощью которого будет составляться выборка населения, зависит от местных обстоятельств, но конечная его цель - получение случайной выборки жителей, а не выборки по соображениям удобства или из каких-либо профессиональных групп и т.п. Поскольку местные характеристики населения чрезвычайно вариабельны, по составлению выборки могут быть даны лишь общие указания, а не универсально применимые правила.
Идеальным решением является чистая выборка, создаваемая непосредственно из той или иной определенной основы. На практике создание такой выборки вызовет ряд технических проблем, поскольку в большинстве своем изучаемые популяции будут более или менее неоднородными. Это будет касаться даже географически стратифицированной выборки с учетом пола и возраста. Может быть рассмотрена другая дополнительная стратификация (по качественным признакам). Например: промышленная зона - город; село - город: побережье - равнина - возвышенность - горная местность; либо какие-то другие социально-демографические или географические качественные признаки. В случае, если может быть использован административный регистр населения, вместо оценки численности населения рекомендуется стратификация его по плотности. Демографические, экономические, культурные и другие характеристики обычно в значительно большей степени связаны с плотностью населения, чем с размерами административных единиц. Административные единицы должны быть классифицированы в зависимости от плотности населения, при этом необходимо дать качественные определения для различных классов плотности. Из подобных классов могут быть случайно выбраны отдельные единицы, из которых и будут формироваться выборки с учетом возрастно-половой стратификации и в зависимости от той доли, которую составляет данный класс плотности в общем населении (пропорциональный метод). С учетом технической стороны дела, реальным компромиссом обычно может служить гнездовая выборка, но при этом ее объем должен быть увеличен (как правило на треть или наполовину).
Всесторонний подход программы CINDI требует значительных усилий по обеспечению гетерогенности популяционных характеристик, а также по определению критериев отбора в выборку, с тем чтобы последние оставались неизменными в процессе дальнейших обследований. Использование стратификации населения по плотности могло бы быть простым способом решения обеих задач. Изменение критериев может вызвать серьезные трудности при анализе тенденций. В любом случае центры должны проконсультироваться со специалистом по статистике и формированию выборок и обсудить методы с Центром CINDI по обработке данных в Валлдорфе, Германия.
В выборке численность каждой возрастно-половой группы в 200 человек продиктована минимальными статистическими требованиями. Объем репрезентативной выборки зависит от критериев отбора, установленных для обеспечения гетерогенности популяционных характеристик. Хотя и не существует общего правила, но рекомендуется, чтобы объем выборки был утроен (то есть по 600 человек в каждой возрастно-половой группе). Это равнозначно введению третьей стратификации с тремя качественными категориями (например, тремя классами плотности населения).
Рекомендуется, чтобы исследование факторов риска среди населения проводилось в начале осуществления программы CINDI, а в дальнейшем - в каждый пятый год (см.также главу 5). По возможности оно должно быть синхронизировано с исследованиями в рамках проекта ВОЗ по мониторированию тенденций и детерминант сердечно-сосудистых заболеваний (MONIKA). В любом случае исследования должны выполняться в одно и то же время года во избежание ошибок, связанных с сезонными колебаниями. Дни недели, когда проводится обследование, также должны быть учтены в связи с возможным влиянием поведенческих факторов, например, питания.
Оценка процесса
Оценка процесса проводится в зоне демонстрационного проекта, а также может выполняться и на национальном уровне. Источниками информации о проведении программы, объеме вмешательства и процессе изменения образа жизни и факторов риска служат данные исследований, годовые отчеты о ходе программы и визиты на места.
Исследование по оценке процесса
Страны - участницы CINDI ежегодно выполняют исследование по оценке процесса в зоне демонстрационного проекта. Основной вопросник, включающий наиболее существенные вопросы, дан в приложении 10. Выборка населения должна быть репрезентативной и насчитывать не менее 800 человек (400 мужчин и 400 женщин). Исследования должны выполняться в одно и то же время года. Информация как можно скорее должна поступать в Центр по обработке данных, но не позже чем через год после проведения исследования.
Помимо ежегодных исследований, некоторые вопросы, касающиеся процесса (как те, что приведены в приложении 10, так и другие в соответствии с местными потребностями), могут быть включены в популяционные исследования факторов риска.
Годовой отчет
Страны-участницы проводят сбор данных о соответствующих мероприятиях своих программ. В качестве инструмента для сбора информации об осуществлении программы могут быть использованы книги регистрации мероприятий. Данная информация необходима для составления годовых отчетов, которые должны направляться в Европейское региональное бюро ВОЗ и Центр по обработке данных до конца марта. Годовой отчет включает сведения, касающиеся демонстрационного проекта и общенациональной программы. В него входят следующие разделы: цели программы, руководство и управление, мониторирование, исследования и сбор информации, мероприятия вмешательства, ресурсы и финансирование, сообщения и публикации. Форма отчета дается в приложении 11.
Визиты на места
Визиты на места служат инструментом для внешней оценки программ и их осуществления. Они проводятся в том случае, если новая страна подает заявку на членство в CINDI. Другие визиты на места согласуются между Комитетом по управлению программой и странами-участницами. Приложение 12 содержит контрольный перечень для визитов на места.
Обработка данных
Формат сбора данных
Ниже описан только формат сбора данных (например, кодирование вопросника, единицы измерения и т.п.); формат передачи данных обсуждается в приложении 13. В данный раздел включены только основные показатели.
Возрастно-половая структура
В отчете должны сообщаться абсолютные цифры, а не относительные частоты. Они должны быть распределены по полу и возрасту. Рекомендуются одногодичные возрастные классы, начиная с 0 лет. Если это невозможно, следует использовать по крайней мере пятилетние возрастные классы, начиная с класса от 0 до 4 лет и заканчивая классом от 75 лет и старше. Более того, для более точного анализа показатели, насколько возможно, должны быть разбиты по географическим регионам.
Данные о смертности
Сообщаться должны абсолютные, а не относительные показатели (такие как число смертей на 100000 населения). Разделение по возрасту и полу должно быть таким, как указано выше. Каждый случай должен идентифицироваться по коду перечня В МКБ (3 цифры), полу, возрасту и другим возможным характеристикам. Абсолютные показатели по классам заболеваний (например, болезням системы кровообращения), а также по отдельным выбранным причинам смерти (например, по инфаркту миокарда) должны сообщаться отдельно.
Регионы, в составе страны участвующие в программе CINDI, не обязаны сообщать данные о смертности, так как они будут непосредственно получаться из штаб-квартиры ВОЗ.
Отчеты о балансе продовольствия
Регионы, участвующие в программе в составе страны и не использующие общенациональные подсчеты, не обязаны сообщать данные отчетов о балансе продовольствия, поскольку они будут непосредственно получаться из ФАО. В случае, если данные национальных отчетов о балансе продовольствия сообщаются и используются национальные таблицы состава пищевых продуктов, необходимо пользоваться той же отчетной формой, что и в отчетах о балансе продовольствия ФАО.
При соответствующей возможности страны могут по желанию добавить некоторые детали, касающиеся качества жиров (насыщенные жиры, некоторые полиненасыщенные жиры) или важных микроэлементов, основанные на местных таблицах состава пищевых продуктов (последние могут отличаться от тех, которые используются ФАО).
Данные исследований
Данные должны сообщаться в следующем виде:
- холестерин сыворотки: 3 цифры для значений в мг/дл, 3 цифры (последняя для десятой доли) для значений в ммоль/л;
- артериальное давление: точная регистрация систолического и диастолического артериального давления (см. приложение 3) с 3 цифрами для значений в мм рт.ст.;
- курение (см. приложение 4);
- рост: 3 цифры для значений в см (см.также приложение 5);
- масса тела: 4 цифры (последняя для десятой доли) для значений в кг (см.также приложение 5);
- потребление алкоголя и физическая активность (см. приложения 6 и 7).
Дополнительно может использоваться формат регистрации данных, принятый в проекте MONIKA.
Страны должны самостоятельно определить формат сбора данных относительно рекомендуемых и/или других возможных показателей в зависимости от особенностей источников информации и характера последней.
Режим работы
Популяционные исследования факторов риска должны проводиться в начале осуществления программы CINDI и каждые пять лет в последующем. Их результаты должны сообщаться в течение года по завершении обследований. Для оценки тенденций необходимо также проанализировать данные смертности за предыдущие годы. То же относится и к рекомендуемым показателям (например, заболеваемости). Таким образом, рекомендуется сообщать подобную информацию, насколько это возможно.
Другие данные следует сообщать и анализировать по крайней мере с интервалом в 2 года (начиная с 1986 года), чтобы сделать возможным соответствующий анализ данных в рамках совместных процедур мониторирования и оценки. Рекомендуется также, чтобы участвующие центры проводили специальный анализ данных для оценки хода программы в связи со специфическими для страны потребностями.
С целью распределения обязанностей и, следовательно, повышения эффективности мониторирования и оценки предложено раздельно обрабатывать и анализировать данные. Принято решение, чтобы Центр по обработке данных хранил информацию в общей базе данных, обрабатывал и предоставлял ее директорам программ и Координационному центру для дальнейшего анализа. При этом Координационный центр организовывает общий обмен данными, запрашивает информацию у Центра по обработке данных и несет ответственность за общую интерпретацию и окончательное представление результатов.
В целом рекомендуется как можно полнее использовать существующие источники информации внутри стран и в рамках общеевропейских баз данных. Существующая система отчетности ВОЗ по развитию стратегии "Здоровье для всех" могла бы предоставить данные о своих глобальных и региональных показателях.
Это относится по крайней мере к тем из стран - участниц CINDI, которые внедряют программу на территории всей страны. Те страны, где программой охвачены отдельные регионы или проводятся пилотажные исследования, должны предпринять усилия по предоставлению соответствующей информации. Данные популяционных исследований (в виде индивидуальных показателей) страны-участницы должны непосредственно представлять в Центр по обработке данных.
Рис.1. Схема оценки и мониторирования
Смертность                                   
(для всей страны и демонстрационной области) 
                                             
Исследование факторов риска среди населения  
(демонстрационная зона, если возможно - для  
всей страны)                                 
                                             
Данные потребления Пищи                      
(FАО для всей страны)                        
                                             
Оценка процесса                              
(демонстрационная зона, если возможно - для  
всей страны)                                 
                                             
Исследования по оценке процесса              
                                             
Заболеваемость                               
(демонстрационная зона, если возможно - для  
всей страны)                                 
                                             
Всемирные и/или региональные показатели      
(для всей страны)                            
                                             
                                             
                                    Начало      5   10  15  20
                                    программы
                                            
                                            ---------> рекомендуемые
6. Организация и управление
Международная программа CINDI имеет следующие органы политики и управления (рис.2):
- Европейское региональное бюро ВОЗ;
- страны-участницы с сотрудничающими центрами;
- Совет директоров программ;
- Комитет по управлению программой;
- Центр по обработке данных;
- рабочие группы CINDI;
- центры по ресурсам CINDI.
Европейское региональное бюро ВОЗ
Европейское региональное бюро ВОЗ в Копенгагене будет:
- функционировать в качестве координирующего центра программы CINDI, обеспечивая техническое согласование основного проекта;
- организовывать совещания Совета директоров программ;
- тесно взаимодействовать с Комитетом по управлению программой CINDI и Центром по обработке данных и договариваться с ними о разграничении обязанностей;
- оказывать содействие в определении подходов к финансовым фондам;
- привлекать консультантов при необходимости;
- вести точную документацию по членству в CINDI, учет участников программы в сотрудничающих центрах, хранить копии руководств и т.п.
Рис.2. Организационная схема CINDI
             .                                         
             .                                 
             ..................................
                                               
                                               
                    
                    
         
         
     
     
     
     
Региональное бюро, считаясь со своими бюджетными ограничениями, будет:
- назначать координатора программы, который будет обеспечивать проведение всех мероприятий на международном уровне от имени ВОЗ и министерств здравоохранения участвующих стран;
- организовывать техническую поддержку со стороны других работников ВОЗ;
- проводить такое техническое руководство, которое может потребоваться для успешного выполнения программы.
Страны - участницы CINDI с сотрудничающими центрами
Страны-участницы и их сотрудничающие центры должны следовать протоколу и практическому руководству программы CINDI. Сотрудничающим центрам следует предоставлять информацию Европейскому региональному бюро ВОЗ и Центру по обработке данных в требуемом формате и в соответствии с утвержденным графиком. Ежегодные отчеты о ходе программы они должны представлять на рассмотрение регионального бюро ранее совещания Совета директоров программ. Периодически им необходимо принимать группы экспертов, направляемые региональным бюро для знакомства с их данными и процедурами. Сотрудничающие центры имеют доступ к центральной базе данных CINDI.
Совет директоров программ CINDI
Совет состоит из назначенных директоров программ. Он является высшим политическим и решающим органом кооперативной программы CINDI.
Каждая из участвующих в CINDI стран имеет свою общенациональную программу и ее ответственного директора. Он является национальным координатором и руководит всей общенациональной программой. Он может одновременно быть управляющим программой, ответственным за администрирование и общее управление ею, и/или главным исследователем, ответственным за научную оценку программы и другую научную работу в ее рамках. Совещания директоров программ проводятся так часто, как позволяет финансирование, но не чаще чем один раз в год и не реже чем один раз в два года. Участниками этих совещаний являются:
- директора программ или их представители;
- представители Европейского регионального бюро ВОЗ и штаб-квартиры ВОЗ, руководитель Центра по обработке данных и редактор "Новостей CINDI";
- другие лица при необходимости.
Право голоса имеют директора программ, по одному от каждой страны, два представителя от регионального бюро и один - от штаб-квартиры ВОЗ, руководитель Центра по обработке данных.
Комитет по управлению программой CINDI
В состав Комитета по управлению программой входят:
- три директора программ на ротационной основе из тех стран, которые принимали или будут принимать Совет директоров программ (если среди них нет представителя от стран Центральной и Восточной Европы или новых независимых государств, то один такой представитель должен быть включен);
- один представитель от Центра по обработке данных;
- три представителя от ВОЗ (два из Европейского регионального бюро и один из штаб-квартиры).
Председатель избирается на два года либо из членов Комитета, либо из других директоров программ с необходимым опытом и возможностями. Срок полномочий директоров программ до ротации составляет 3 года.
Совещания Комитета по управлению программой CINDI проводятся при возникновении необходимости. В обязанности Комитета входит:
- внесение предложений об изменении протокола и руководств, определение формата данных, их передачи и т.п., что должно получить одобрение Совета директоров программ;
- установление и мониторирование мероприятий по контролю качества, которые будут управляться Центром по обработке данных;
- оказание содействия ВОЗ в управлении программой;
- консультирование Совета директоров программ относительно соответствия требованиям предложенных сотрудничающих центров CINDI и центров по ресурсам.
Центр по обработке данных CINDI
Центр по обработке данных занимается обработкой базовых данных по программе CINDI и, соответственно, отвечает за передачу данных, полноту и качество ведения базы данных, компьютерную обработку и предоставление данных по требованию. В тесном взаимодействии с Комитетом по управлению программой CINDI и Европейским региональным бюро ВОЗ, Центр по обработке данных будет:
- подготавливать методологию и средства по сбору данных для программы CINDI;
- получать базовые данные от стран - участниц CINDI в общеустановленном формате, обеспечивая их сохранность и конфиденциальность;
- представлять отчет относительно полноты и качества базовых данных к каждому совещанию Совета директоров программ;
- проводить анализ и готовить отчеты по базовым данным CINDI в формате, установленном региональным бюро;
- оказывать помощь при разработке и проведении соответствующих мероприятий по контролю качества;
- оказывать консультативную помощь странам - участницам CINDI по процедурам сбора и обработки данных;
- подготавливать базовые данные для раздельного анализа и участвовать в нем;
- оказывать помощь при подготовке публикаций по результатам программы CINDI;
- при необходимости представлять отчеты Совету директоров программ и Комитету по управлению программой;
- сотрудничать с региональным бюро по управлению программой CINDI.
Центры по ресурсам CINDI
Совет директоров программ определяет центры по ресурсам для оказания содействия международному сотрудничеству в определенных областях. Центры по ресурсам отчитываются перед координационным центром и Комитетом по управлению программой.
Членство
Членство в CINDI открыто для всех стран европейского региона ВОЗ, желающих присоединиться к программе и следовать ее протоколу. Страны вне данного региона, для которых членство будет полезным, могут также вступить в программу CINDI.
Для этого страны должны обратиться в Европейское региональное бюро ВОЗ. Необходимым условием принятия является желание и возможность страны следовать протоколу CINDI и соответствовать требованиям членства. В заявке на участие в программе должны быть представлены предыдущий опыт в профилактике НИЗ и имеющиеся навыки для выполнения работы по CINDI, а также планы проведения программы в стране.
По получении заявки региональное бюро ВОЗ организует, консультируясь с членами Комитета по управлению программой, посещение данной страны. После этого Комитет по управлению программой рассмотрит заявку и передаст ее в Совет директоров программ для принятия решения. В случае положительного решения региональное бюро подпишет официальное соглашение с министерством здравоохранения данной страны.
Страны-участницы должны постоянно следовать протоколу и установленным процедурам. В случае значительного и длительного отклонения от протокола Совет директоров программ вслед за предложением Комитета по управлению программой может прервать членство данной страны в CINDI.
Если национальное министерство здравоохранения не готово к подписанию соглашения с региональным бюро, страна тем не менее может участвовать в программе в качестве ассоциативного члена при условии удовлетворения другим требованиям приема и согласия министерства здравоохранения. По сути дела это означает испытательный период для решения вопроса о полном членстве.
Публикации
Сотрудничающим центрам рекомендуется публиковать свои данные (в одиночку или в партнерстве). Для совместных публикаций с использованием центральной базы данных CINDI необходимо одобрение директоров программ. Документы или другие стержневые для программы материалы будут публиковаться за авторством "Рабочей группы ВОЗ - CINDI".
При публикации следует упоминать участвующие страны и Совет директоров программ CINDI. Лица, подготавливающие публикации, должны пользоваться доверием как соавторы и редакторы. Там, где это уместно, в публикациях должен также указываться другой ведущий персонал сотрудничающих центров.
"Новости CINDI"
Главным средством обмена информацией являются регулярно публикуемые "Новости CINDI" (CINDI Newsletter). Редактор назначается Советом директоров программ и отчитывается перед Европейским региональным бюро ВОЗ и Комитетом по управлению программой CINDI.
Приложение 1
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ СЕКТОРАХ И НА РАЗЛИЧНЫХ
УРОВНЯХ
Министерство здравоохранения
1. Национальный план должен быть выработан в соответствии с целями и задачами программы.
2. При мониторировании и оценке программы следует рассматривать соответствующую имеющуюся информацию; необходимо получение сведений от всех групп работников здравоохранения, проведение с ними совещаний и обсуждений.
3. Необходимо обеспечить пересмотр учебных программ для работников здравоохранения, особенно врачей и медицинских сестер, а также проведение курсов постдипломного обучения.
4. Система первичной медико-санитарной помощи должна быть рассмотрена заново с точки зрения внедрения мероприятий программы в повседневную практику медицинского персонала.
5. Должны публиковаться сообщения для прессы и использоваться возможности средств массовой информации, включая телевизионные программы.
6. Должны созываться общенациональные конференции, а также проводиться совещания в области здравоохранения с привлечением всех возможных групп, участвующих в программе.
7. Лечебным учреждениям должны быть даны указания, в чем им следует показывать пример здорового образа жизни (например, рациональное питание, некурение).
Министерство сельского хозяйства
1. Необходима постоянная работа по стимулированию производства и потребления полезных для здоровья продуктов питания.
2. Должны быть приняты меры по обеспечению продуктов питания этикетками с информацией об их составе, а также по сбору статистики о потреблении сельскохозяйственных продуктов.
Министерство образования
1. Информация о здоровье должна входить в учебные планы всех детских садов и школ.
2. Должны быть приняты меры по изменению учебных планов подготовки работников здравоохранения и социальных служб с ориентацией их на профилактику.
3. Особое внимание должно обращаться на детей всех возрастов.
4. Для родителей должны быть организованы специальные курсы по вопросам образа жизни и потребностей школьников, влияющих на их здоровье.
Министерство финансов
1. Основной задачей в этой связи является пересмотр финансовой политики, касающейся здоровья в самом широком смысле, включая установление:
- налогов на товары, вредные для здоровья, такие как табак и алкоголь;
- дотаций на полезные для здоровья продукты питания.
Министерство транспорта
1. Большое значение должно придаваться образованию с акцентом на профилактике несчастных случаев.
2. В законодательном порядке должны быть установлены правила, влияющие на сохранение здоровья людей, например, по дорожной разметке и использованию ремней безопасности.
Другие министерства
Сюда включаются те министерства, которые имеют отношение к окружающей среде, занятости, жилью, социальному обеспечению, потреблению и т.д.
1. Важным аспектом координации между министерствами должна быть безопасность на рабочем месте.
2. В большинстве стран должно быть принято законодательство по охране чистоты воздуха.
3. Должно уделяться внимание вопросам безопасности в помещениях, на игровых площадках, в домашних условиях, при занятиях спортом и во время другого досуга.
Другие организации
1. Для осуществления программы важнейшее значение имеет установление тесных и продолжительных контактов со средствами массовой информации, особенно телевидением и радио, что позволит донести до населения сведения о программе, в частности о ее ходе и достижениях.
2. Во многих странах профсоюзы играют роль важного связующего звена между населением и правительством; поэтому очень важно использовать эту связь с выгодой для программы путем:
- влияния на поведение работающих;
- убеждения правительства в необходимости принятия законодательства по безопасности на рабочих местах;
- влияния на политику правительства, отражающуюся на здоровье работающих и их семей;
- влияния на работодателей и управляющих для обеспечения всех необходимых профилактических мер в рабочее время.
3. Секретариат может счесть целесообразным привлечь к работе другие группы, такие как Красный Крест, церковь и спортивные клубы; подобный подход расширит фронт общего наступления и может быть настоятельно рекомендован.
Приложение 2
ФОРМАТ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА
Общая информация о стране
Общая информация о стране включает сведения о:
- географии, климате, истории;
- демографии (возрастно-половая структура и тенденции роста населения, особенно в свете миграции);
- занятости (основные виды занятости, распределение работающего населения, степень безработицы);
- образовании (система образования, законодательство по образованию);
- социально-экономическом положении (политическая и экономическая системы, потребление табака и алкогольных напитков, национальный доход от налогов в процентах от общего национального дохода).
Информация о состоянии здоровья
Информация о состоянии здоровья в стране охватывает:
а) управление здравоохранением и планирование:
- административная структура страны и министерств, особенно министерства здравоохранения и связанных с ним министерств;
- законодательство по здравоохранению, политика и планы;
б) показатели здоровья:
- ожидаемая продолжительность жизни при рождении и в различном возрасте;
- общая рождаемость и ее тенденции за последние 5-10 лет;
- общая смертность и ее тенденции за последние 5-10 лет;
- материнская смертность;
- детская смертность и ее тенденции за последние 10 лет;
- смертность от НИЗ, включая злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, инсульт и диабет для населения от 0 до 70 лет в 10-летних возрастных группах;
- структура общей смертности за 10-летний период;
- структура заболеваемости:
инфекционные заболевания;
НИЗ;
профессиональные заболевания;
- преждевременные смерти от НИЗ;
в) организацию служб здравоохранения;
г) организацию медицинской помощи и структур, связанных со здравоохранением, более детальную информацию о специальных программах профилактического обследования и выявления болезней.
Цели и задачи
О целях и задачах программы см. главу 3.
Стратегия профилактики
Ведущим принципом профилактической стратегии должна быть работа с использованием уже существующих в той или иной стране профилактических структур здравоохранения или связанных с ним служб, а также их укрепление при необходимости. Контроль всех факторов риска должен быть одновременным. Существенная роль в работе отводится системе первичной медицинской помощи, которая с самого начала должна быть вовлечена в стратегию профилактики.
Ответственность
Ответственность за программу лежит на министерстве здравоохранения. Для достижения поставленных целей необходимо разработать национальные руководства по программе, а также создать соответствующую структуру для ее осуществления.
Организационная структура
Организационная структура программы включает следующее.
Обычным и эффективным способом облегчения задачи министерства по координации работы различных заинтересованных групп в стране является создание координационного совета. Членами совета должны стать представители министерств, ответственных за финансы, сельское хозяйство, окружающую среду, образование, социальные проблемы, транспорт и потребление: представители организаций, таких как раковый союз, кардиологическое общество, Красный Крест и профсоюзы; работники средств массовой информации (газеты, радио, телевидение). Председателем совета должен быть высокопоставленный чиновник министерства здравоохранения. Перед советом должны стоять по меньшей мере следующие задачи:
- консультирование министерств по вопросам политики, касающимся всех аспектов программы;
- консультирование министерств по широкому спектру целей программы;
- координация всех основных мероприятий, имеющих отношение к программе как внутри различных служб и групп, так и между ними.
Национальный директор программы назначается для наблюдения за осуществлением политики, достижением целей и решением задач программы. Он или она может быть одновременно главным исследователем. Директор программы должен быть основным лицом, осуществляющим связь с региональным бюро и другими странами - участницами программы. Главными задачами директора программы должны быть:
- разработка детального плана работы в соответствии с общепринятыми стратегиями, целями и задачами программы;
- наблюдение за осуществлением программы и обеспечение необходимой координации мероприятий со стороны организаций и групп в различных секторах и на различных уровнях (см. приложение 1).
Приложение 3
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
1. Обследуемый должен быть проинструктирован о том, что по крайней мере за 1 час до измерения артериального давления следует избегать значительной физической нагрузки, приема пиши, питья чего-либо кроме воды, курения, приема лекарств, изменяющих артериальное давление (АД). Кроме того, на уровень АД оказывает влияние полный мочевой пузырь, по поводу чего также должны быть даны соответствующие рекомендации.
2. Обследуемый должен снять свою верхнюю одежду, куртку и т.п. Рукав рубашки или блузки следует закатать так, чтобы правое плечо было обнажено для манжеты. Рукав не должен сдавливать руку и манжета для измерения АД не должна накладываться поверх одежды. В случае, если одежда давит, ее следует снять и надеть другую, с короткими рукавами.
3. Обследование должно проводиться в комнате без шума с поддерживаемой температурой.
4. Из аппаратуры предпочтителен ртутный сфигмоманометр. Ширина манжеты (надувной части) должна составлять 12-12,5 см и быть достаточной для покрытия по крайней мере 2/3 плеча.
5. АД должно измеряться после периода покоя без изменения положения тела продолжительностью как минимум 5 минут, в положении сидя на правой руке, если нет ее уродства. В положении сидя рука обследуемого должна располагаться на столе так, чтобы локтевая ямка находилась на одном уровне с сердцем. Для этого следует либо изменять положение обследуемого на стуле, либо поднимать или опускать руку на удобной опоре. Положение обследуемого всегда должно быть удобным.
6. Во избежание сползания манжета должна накладываться достаточно плотно. Резиновые трубки должны располагаться симметрично по обеим сторонам локтевой ямки (чтобы центральная часть резинового баллона покрывала плечевую артерию). Нижний край манжеты должен быть на 2-3 см выше локтевой ямки, оставляя достаточно места для головки стетоскопа. Верхний край манжеты не должен поджиматься одеждой.
7. Исследователь должен находиться в удобном положении по отношению к столу, за которым проводится измерение. Ртутный столбик сфигмоманометра должен быть в строго вертикальной позиции со своим центром на уровне глаз исследователя. Ртутный столбик должен быть обращен к исследователю, но вне поля зрения обследуемого. Теперь следует присоединить манжету к сфигмоманометру. После 5-минутного отдыха в этом положении - за время которого обследуемому может быть объяснена вся процедура измерения АД - необходимо установить максимальный уровень нагнетания. Это тот уровень, до которого должно быть поднято давление в манжете при первом измерении АД. Исследователь:
- пальцами левой руки определяет пульс на лучевой артерии обследуемого;
- раздувает манжету и замечает уровень вершины мениска ртутного столбика в тот момент, когда пульс на лучевой артерии исчезает;
- немедленно выпускает воздух из манжеты, отсоединив ее от сфигмоманометра;
- записывает уровень ртутного столбика (на котором исчез пульс на лучевой артерии) с точностью до ближайших 2 мм рт.ст. и прибавляет к этому значению 30 (сумма составит максимальный уровень нагнетания).
8. Затем исследователь вновь присоединяет манжету к сфигмоманометру и выжидает по меньшей мере 30 секунд, или на 5-6 секунд поднимает руку обследуемого. Это позволяет вернуть венозную кровь к предплечью. Далее исследователь находит пульс на плечевой артерии обследуемого и помещает головку стетоскопа непосредственно ниже манжеты в точку максимальной пульсации. Если определить пульс на плечевой артерии не удается, головку стетоскопа следует расположить сразу же кнутри от сухожилия двуглавой мышцы. Головка не должна касаться манжеты, резиновых трубок или одежды. Глядя на сфигмоманометр с центром шкалы на уровне глаз и строго вертикальным столбиком, исследователь быстро раздувает манжету до максимального уровня нагнетания. От этой точки исследователь позволяет ртутному столбику опускаться со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Исследователь продолжает снижать давление с одной и той же скоростью вплоть до регистрации систолического и диастолического (по 5-й фазе) уровней, после чего быстро выпускает воздух из манжеты (как и ранее). Значения артериального давления должны быть записаны с точностью до ближайших 2 мм рт.ст. (считая от вершины закругленного мениска). Если вершина мениска попадает на середину между двумя соседними делениями, исследователь должен выбрать большее.
9. Исследователь подсоединяет манжету к сфигмоманометру, поднимает вверх руку обследуемого примерно на 5-6 секунд или выжидает по меньшей мере 30 секунд, а затем повторяет измерение в точности так же, как и в 1-й раз. Если у исследователя появляются трудности при выслушивании тонов, следует полностью спустить манжету и подождать не менее 30 секунд до выполнения следующего измерения.
10. Исследователь записывает результаты обоих измерений.
11. Вышеописанная процедура измерения АД применима независимо от используемого аппарата. Для аппарата со случайным нулем нужны дополнительные инструкции. Исследователь должен:
а) подсоединить трубку манжеты к устройству со случайным нулем;
b) убедиться, что клапан ртутного резервуара находится в рабочей позиции (в крайней правой позиции), и установить переключатель мехов на лицевой панели устройства в правую позицию с пометкой ОТКРЫТО;
с) повернуть колесико на правой стороне устройства, слегка ударив по нему дважды большим пальцем правой руки (если в любом направлении колесико не вращается свободно, значит меха не полностью спущены и позиция переключателя мехов должна быть перепроверена);
d) быстро раздуть манжету так же, как и при работе с обычным аппаратом до максимального уровня нагнетания для получения серии значений случайного нуля;
е) закрыв шариковый клапан, удерживать давление на этом уровне в течение 5 секунд (медленно сосчитать до пяти), а затем повернуть контрольный клапан влево в позицию с отметкой ЗАКРЫТО;
f) тщательно контролируя клапан большим пальцем и расположив головку стетоскопа над плечевой артерией, спускать манжету со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду, пока уровень не опустится на 4-6 мм рт.ст. ниже диастолического значения;
g) полностью открыть клапан большим пальцем и отсоединить трубку от устройства со случайным нулем, позволив столбику ртути упасть до своего нулевого уровня, который записать;
h) записать некорригированные систолические и диастолические (по 5-й фазе) значения;
i) считать нулевой уровень для этих значений и записать его в форму под некорригированными значениями систолического и диастолического (по 5-й фазе) АД; вычесть нулевой уровень для получения точных значений и занести их в форму.
Приложение 4
КУРЕНИЕ
Приведенный ниже вопросник может либо самостоятельно заполняться респондентами, в случае если он рассылается им вместе с приглашением принять участие в обследовании, либо заполняться специалистом или медицинской сестрой в процессе скрининга. Однако в одном и том же центре процедура его заполнения на протяжении исследования должна быть одинаковой. В случае самостоятельного заполнения вопросника полнота и последовательность ответов должны быть проверены специалистом или медицинской сестрой. При прямом опросе респондентов нужно следовать некоторым общим правилам:
- необходимо использовать те же формулировки, что и в вопроснике;
- если обследуемый с первого раза не дает ответа или не понимает заданного вопроса, следует повторить его в том же виде;
- если обследуемый вновь не отвечает или не понимает вопроса, в третий раз нужно задать его другими словами, но с тем же значением;
- ответы нужно отмечать, но не интерпретировать;
- на обследуемого не следует оказывать давление при получении ответов;
- следует задать все вопросы и записать все ответы, если не установлено иначе.
Интервьюеры должны быть обучены, а их работа оценена и проверена на правильность и точность.
Приложение 5
РОСТ/МАССА ТЕЛА
Рост и масса тела измеряются вместе.
Рост
1. Ростомер должен быть установлен вертикально на твердой ровной поверхности с точкой отсчета от уровня пола. Для проверки его вертикального положения следует использовать отвес.
2. Поверхность пола должна быть твердой (плитка, цемент и т.п.) и не иметь коврового или другого мягкого покрытия. Если нет другого выбора кроме коврового покрытия, то на него должна быть положена деревянная платформа, которая будет служить полом, а между стулом и ростомером - небольшой коврик.
3. Исследователь просит обследуемого снять обувь и верхнюю одежду (куртки, пиджаки и т.п.).
4. Обследуемый должен стать спиной к ростомеру, стопы должны быть вместе, затылок, спина, ягодицы, икры и пятки должны касаться стены. Верхний край наружного слухового прохода (ушного отверстия) должен быть на одном уровне с нижним краем орбиты (скуловой кости). Это достигается, если обследуемого просят смотреть прямо перед собой на точку противоположной стены, находящуюся на уровне его глаз.
5. Исследователь помещает треугольник на ростомер и скользит им вниз до касания головы, так чтобы волосы были прижаты.
6. Исследователь заносит результат в установленную форму с точностью до ближайшего сантиметра. Например, 187,4 записывается как 187; 187,5 - как 188; 187,6 - как 188.
7. У ходячих лиц рост не должен записываться с их слов (такие случаи нужно помечать как отказ от измерения). Только неходячие лица (например, с ампутациями) могут сами сообщать свой рост. Такие случаи должны обязательно отмечаться.
8. Для измерения роста у особо высоких лиц следует использовать дополнительный короткий ростомер, поместив его выше обычного.
Масса тела
1. Поверхность пола, на которой установлены весы, должна быть твердой и не иметь коврового или другого мягкого покрытия. Между стулом и весами должен быть коврик с нескользящей подкладкой.
2. В положении обоих грузиков на нуле весы должны быть выровнены с помощью балансира.
3. Обследуемый должен снять обувь и верхнюю одежду (куртки, пиджаки и т.п.)
4. Обследуемый должен стать в центре платформы весов, так как смещение в сторону может повлиять на результат.
5. Исследователь перемещает грузики до выравнивания коромысла весов (совпадения стрелок).
6. Исследователь записывает результат в установленную форму с точностью до ближайших 200 г.
7. Ни при каких обстоятельствах масса тела не должна записываться со слов, а обследуемый не должен сам считывать результат измерения.
8. У ходячих обследуемых сообщение ими своей массы тела не принимается, а данные случаи фиксируются как отказы от измерения. Только неходячие больные (например, с ампутациями) могут сами сообщить свою массу тела. Такие случаи должны обязательно отмечаться в форме.
Приложение 6
ВОПРОСНИК ПО УПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ
Так как в различных странах объемы потребления не одинаковы, в вопросник следует внести соответствующие изменения. У каждого человека необходим индивидуальный подсчет единиц.
При сообщении индивидуальных результатов в Центр по обработке данных должны быть определены среднее содержание алкоголя (в объемных процентах) для каждого напитка и средний объем жидкости (в дл) для каждой единицы, используемой в вопроснике. Центр по обработке данных высчитает общее потребление алкоголя для каждого человека. О процедуре сбора данных см. приложение 4.
Приложение 7
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Примеры, приведенные в 1-м и 2-м вопросах, должны быть изменены в соответствии со специфическими для страны условиями. О процедуре сбора данных см. приложение 4.
Приложение 8
ИЗУЧЕНИЕ ПИТАНИЯ
Предпосылки
Данное приложение основано на рекомендациях двух совещаний: в Копенгагене в 1985 год и в Полвиярви, Финляндия, в 1988 год. К основным показателям, характеризующим изменения в питании, было решено относить лишь те, которые даются в отчетах о балансе продовольствия. Поэтому в самом руководстве касающийся питания раздел очень невелик. В странах - участницах CINDI изменения в характере питания могут и будут мониторироваться самыми различными способами.
Цели
Первичная цель - мониторирование изменений питания в пределах страны в соотнесении с поставленными целями по его улучшению (см. главу 5). Вторичная цель - проведение сравнения между странами по изменениям в питании. Ниже обсуждаются четыре метода:
1. мониторирование тенденций в потреблении продовольствия на национальном уровне (используя отчеты о балансе продовольствия ФАО или страны);
2. мониторирование изменений в привычках питания соотносительно с поставленными целями (используя вопросник по частоте употребления продуктов);
3. мониторированне потребления питательных веществ (используя регистрацию употребляемых продуктов или 24-часовые записи по памяти);
4. мониторирование изменений в производстве и составе продуктов, например, в законодательстве о продовольствии, в откорме животных, в составе используемых для приготовления пищи жиров, в доступности продуктов с низким содержанием соли и жиров и т.п. (используя описательные данные: анализ диеты с помощью сведений о частоте употребления продуктов).
Отчетность
Первая цель считается более важной. Основные показатели для мониторирования тенденций в потреблении продовольствия даются в продовольственных балансовых отчетах (см. главу 5). Показатели для мониторирования изменений в характере питания относятся к рекомендуемым. Желательно также вести мониторирование изменений в потреблении питательных веществ, для этого в качестве возможного метода предлагается сбор трехдневных записей о потребляемых продуктах как минимум в подвыборке во время проводимых раз в пять лет исследований.
По возможности следует мониторировать изменения в производстве и составе пищевых продуктов, используя для этого соответствующие показатели.
Отчеты о балансе продовольствия
Об отчетах о балансе продовольствия см. главу 5.
Вопросник по питанию
Ввиду больших различий в привычках питания, в доступности продуктов и их составе невозможно использовать для отчетности во всех странах одни и те же продукты питания. Более того, это было бы лишено смысла. Предлагаемый метод основывается на стандартизованной характеристике исходных продуктов, позволяющей вывести основные компоненты питания, представляющие интерес, - жиры, сахар, пищевые волокна, соль, кальций. Должны быть охвачены следующие исходные продукты:
1. молочные продукты
2. жиры и масла
3. мясо
4. птица
5. рыба
6. яйца
7. злаки
8. фрукты и ягоды
9. овощи
10. бобовые и орехи
11. выпечка и кондитерские изделия
12. сахара и сладости
13. соленые закуски и столовая соль
14. напитки
15. кофе и чай.
Молочные продукты включают молоко, кислое молоко, сливки, йогурт, мороженое и твердые продукты (сыры). Жиры и масла включают сливочное масло, маргарины, смеси животных и растительных жиров, смеси масла и воды (новые продукты с низким содержанием жира), растительное масло, сало и т.д. Мясные продукты включают говядину, свинину, баранину и готовые продукты. Рыбные продукты включают свежую и готовую к употреблению рыбу (соленую, копченую, маринованную, консервированную). Злаки включают хлеб, тесто, каши и готовые злаковые продукты. К овощам относятся картофель, другие корнеплоды и клубневые культуры, зелень и т.д. К сахарам и сладостям относятся добавляемый к кофе или чаю сахар, мед, варенье и искусственные сахарозаменители. Соленые закуски включают соленые орехи, картофельные чипсы, соленый крекер и т.д., а также столовую соль. К напиткам относятся фруктовые соки, безалкогольные напитки и вода.
Отбор продуктов для включения в вопросник должен быть основан на их важности в качестве источника жиров, сахара, клетчатки, соли или кальция. Предлагаемые направления для такого отбора приведены в следующей таблице. Отдельные продукты питания в различных странах широко варьируют, но основания для их включения в вопросник должны быть одни и те же.
Продукты питания, подлежащие включению в вопросник
   Исходные продукты   
    Тип продуктов   
    Тип вопросов     
Молочные продукты      

Жирность            
высокая/низкая      
Тип и количество     

 Жидкие                
То же               
Тип и частота        
 Твердые               

Содержание соли     
высокое/низкое      
Тип и частота        

Жиры и масла           







Жирность            
высокая/низкая      
Тип, используемый    
при жарении          
Содержание соли     
высокое/низкое      
Тип, используемый    
при выпечке          
Содержание          
насыщенных жиров    
Тип (и количество)   
для бутербродов      
Мясо                   




Жирность            
высокая/низкая      
Частота              

Содержание соли     
высокое/низкое      


Птица                  

Частота              
Рыба                   

Содержание соли     
высокое/низкое      
Частота              

Яйца                   

Количество           
Злаки                  




Содержание волокон  
высокое/низкое      
Тип и количество     
(для хлеба)          
Содержание соли     
высокое/низкое      
Частота              
(для других)         
Фрукты и ягоды         

Частота              
Овощи                  

Содержание кальция  
высокое/низкое      
Частота              

Бобовые и орехи        

Частота              
Выпечка и              
кондитерские           
изделия                




Высокое содержание  
жиров и сахара      

Частота              


Высокое содержание  
жиров и низкое      
содержание сахара   



Сахара и сладости      



Высокое содержание  
сахара              
Искусственные       
сахарозаменители    
Частота              



Соленые закуски и      
столовая соль          


Частота              

Напитки                







Высокое содержание  
сахара              


Искусственные       
сахарозаменители    


Высокое содержание  
алкоголя            
Тип и количество     

Кофе и чай             

Количество           
Отдельные вопросы по питанию могут касаться качества, количества или частоты. Примеры качественных вопросов даны в приведенном ниже вопроснике. Обычно вопросы о молоке, хлебе и жирах, используемых для жарения, выпечки и приготовления бутербродов, задаются в качественной форме. Для некоторых продуктов могут быть уместны количественные вопросы, например, о суточном потреблении молока, хлеба, кофе, чая, сахара с кофе или чаем, картофеля (для некоторых регионов). Исключительно важно, чтобы единицы измерения (ломтики, куски, стаканы или граммы) были теми же, которыми пользуются сами люди и которые легко понимают. В приведенный ниже вопросник включены некоторые количественные вопросы. Вопросы о большинстве продуктов (мясе, рыбе, овощах, фруктах, ягодах, сыре, безалкогольных напитках, выпечке и кондитерских изделиях, злаках) касаются частоты их употребления. Поскольку используемые категории частоты могут быть самыми разными, следует как можно чаще пользоваться одними и теми же категориями.
Рекомендуемые категории приведены в вопроснике ниже. Таблица демонстрирует ход мыслей при разработке местного опросника. Рекомендуется, чтобы он также охватывал потребление витаминов и минеральных добавок и отражал изменения в питании за последний год, предпринятые по соображениям здоровья.
Регистрация употребляемых продуктов или 24-часовая
запись по памяти
Регистрация употребляемых продуктов или 24-часовая запись по памяти является тем же методом, который рекомендуется для исследования питания в проекте MONICA, с тем же минимальным объемом выборки: по 200 мужчин в каждой десятилетней возрастной группе или в общей сложности 400 мужчин в возрасте 45-64 лет. Руководство по данной операции проекта MONICA было подготовлено в рамках программы по питанию Европейского регионального бюро ВОЗ (EURO-NUT) и приведено в серии соответствующих отчетов.
Целью изучения питания в рамках MONICA/EURO-NUT является оценка того, в какой степени тенденции заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца связаны с потреблением продуктов питания, измеряемым в одно и то же время в определенных сообществах в различных странах. В каждом из трех исследований MONICA изучение потребления продуктов призвано установить совокупное потребление их и питательных веществ. На основе этого будут рассчитаны изменения в потреблении питательных веществ. Последнее будет описано с помощью:
1. общей энергетической ценности пищи
2. общего приема жиров
3. приема насыщенных жиров (или жирных кислот)
4. приема мононенасыщенных жиров (или жирных кислот)
5. приема линолеевой кислоты
6. общего приема углеводов
7. приема моно-, ди- и олигосахаридов
8. приема полисахаридов (включая или исключая неусваиваемые полисахариды)
9. общего приема белка
10. приема животного белка
11. приема растительного белка
12. приема холестерина.
Прием каждого питательного вещества будет выражен в граммах в сутки и процентах от общего потребления энергии (МДж/сут и МДж/сут/кг массы тела). Прием холестерина будет выражаться в мг/сут и мг/4200 кДж.
Даже если таблицы состава пищевых продуктов не содержат сведений по какому-либо одному или нескольким питательным веществам, указанным выше, участие в исследовании потребления продуктов должно продолжаться. Однако необходимым минимумом следует считать информацию об общей энергетической ценности пищи, общем приеме жиров и приеме насыщенных жиров. Если 3-дневная регистрация употребляемых продуктов не выполнима, могут использоваться 24-часовые записи по памяти.
По возможности при каждом исследовании как у мужчин, так и у женщин должен проводиться сбор трехдневных записей потребляемых продуктов. При этом также необходимо обследовать лиц моложе 45 лет. Если использование вышеуказанного метода исследования в популяции невозможно, можно прибегнуть к методу 24-часовых записей по памяти.
Состав и производство продуктов питания
Состав продуктов и их производство непрерывно изменяются, о чем свидетельствуют перемены в законодательстве о питании и откорме животных (например, с целью производства более постной свинины), новые виды продуктов с уменьшенным содержанием соли или сахара, новые виды смесей различных жиров для бутербродов, большая доступность продуктов с искусственными сахарозаменителями и безалкогольных напитков, фторирование соли (например, во Франции) и добавление селена в удобрения (например, в Финляндии). Все эти изменения в основном являются ответом промышленности и властей на запросы питания. Их мониторирование поможет интерпретировать полученные другими методами данные об изменениях в самом характере питания. Сбор подобного рода информации должен вестись из многих различных источников, варьирующих в той или иной стране. Рекомендуется, чтобы каждая страна - участница CINDI уделяла внимание данному вопросу и планировала способы документации этих изменений на начальном этапе программы.
Приложение 9
ОЦЕНКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Приложение 10
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ ПРОЦЕССА
Ниже приведены наиболее существенные вопросы для исследования по оценке процесса.
-------------------------------
<*> Рекомендуемый вопрос.
<**> Альтернативно используйте категорию "неприменимо" или пояснение, данное для курения и употребления алкоголя.
<***> Рекомендуемый блок вопросов.
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.06.1997 N 159
ПЛАН-СХЕМА
ПРОТОКОЛА ДЕМОНСТРАЦИОННОГО ПРОЕКТА ИНТЕГРИРОВАННОЙ
ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(СИНДИ)
1. Название демонстрационного проекта (далее проекта).
2. Цель проекта направлена на достижение улучшения конкретных показателей здоровья, приводящих к инвалидности и смертности населения в трудоспособном возрасте. Например: снижение числа ампутации нижних конечностей от облитерирующих заболеваний; или снижение числа осложнений сахарного диабета (ампутации ног, слепота, нефропатия); или снижение смертности от инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте; уменьшение частоты и тяжести инфаркта миокарда и мозговых инсультов в трудоспособном возрасте; или снижение частоты рака полости рта, дыхательных путей, легких; или снижение бытового и транспортного травматизма; или снижение профессиональных заболеваний; или снижение частоты дефектов здоровья при рождении детей и т.д.
3. Краткая характеристика показателей здоровья в регионе, которые предполагается улучшить посредством осуществления проекта.
4. Территория и контингент населения, которые охватываются проектом. Следует указать город, поликлинику, врачебные участки, завод, школу и т.д. с характеристикой населения, среди которого будут проводиться профилактические мероприятия (количество, возраст, пол, профессиональный состав и т.д.).
5. Факторы риска неинфекционных заболеваний, на уровень которых предполагается повлиять, чтобы изменился образ жизни населения, приводящий к определенным нарушениям здоровья, контролируемым целью проекта. ВОЗ рекомендует включать все или несколько из следующих факторов риска:
- артериальная гипертония;
- курение табака;
- избыточная масса тела;
- сахарный диабет или преддиабет;
- недостаточная физическая активность;
- психологический стресс;
- употребление алкоголя и наркотических средств.
Исходя из конкретных условий региона, где реализуется проект, могут включаться факторы производственной среды, экологические факторы, национальные особенности питания, наследственность и др. Корригируемые факторы надо устранять, снижать их уровень. Но в оценку процесса включаются перечисленные выше, так как они менее трудоемки при измерении, в процессе профосмотров, диспансеризации.
6. Методы профилактических вмешательств.
Этому разделу следует уделять особое внимание, так как программа СИНДИ в своей основе является программой профилактического воздействия на население, а не программой изучения заболеваемости, чем, к сожалению, завершается большинство программ. Профилактические активности касаются как медицинских мер, например, в процессе диспансеризации населения и профилактических осмотров, так и мер санитарно-гигиенического характера; мер образовательного характера - обучения населения, включенного в проект, здоровому образу жизни. В протоколе отражаются активности, которые направляются на снижение уровня как тех факторов риска, которые определяются целями проекта, по которым предполагается оценивать процесс профилактических вмешательств, так и меры оздоровления рабочего места, рационализации питания. Вмешательство на факторы риска через учреждения здравоохранения требует, например, изменения технологии диспансеризации населения. В частности, люди, имеющие факторы риска или заболевания, возникновение которых ассоциируется с этими факторами риска, должны обязательно получить необходимые профилактические рекомендации через групповые профилактические воздействия, индивидуальные рекомендации устно или в письменной форме (памятки, рецепт образа жизни и др.) через различные игры, аттракционы, ярмарки, листовки, газеты и т.д.
По методам профилактических вмешательств имеется многочисленная методическая литература. Вторичная профилактика заболеваний, направленная на снижение риска осложнений, устойчивых дефектов здоровья и инвалидности, реализуется через индивидуальные программы реабилитации больного, контролируемые в процессе диспансеризации.
7. Кадры, обеспечивающие контрольные обследования (профилактические осмотры) и осуществляющие профилактические вмешательства. Должны быть определены конкретные специалисты, с ними необходимо провести занятия по выполнению протокола.
8. Количество лиц и сроки обследования для установления базовой характеристики показателей здоровья, относящихся к цели. Контрольные обследования осуществляются в выборках населения, охватываемого проектом (не менее 200 человек в 10-летней возрастной группе отдельно для мужчин и женщин). Если охватывается, например, население 20-60 лет, то надо выборками охватывать хотя бы 800 мужчин и 800 женщин.
9. Контроль процесса профилактических вмешательств. Осуществляется посредством контроля за уровнем конкретных поддающихся измерению факторов риска в отдельных выборках населения, охваченного демонстрационным проектом через каждые 1,5-2 года. Целесообразно совмещать эту работу с плановым профосмотром населения, охватываемого проектом.
10. Контроль эффекта профилактических вмешательств. Указывается, в какие годы и каким образом будет оценено качество достижения цели, т.е. на сколько процентов снизятся ампутации ног, слепота от диабетической ретинопатии, инвалидность и смертность в трудоспособном возрасте от мозгового инсульта, инфаркта миокарда, онкологических заболеваний легких и других локализаций, которые связаны с избранными факторами риска. Контроль эффекта осуществляется по так называемым конечным точкам, а не по объему выполненной работы.
11. Интеграция медицинских сил, которые традиционно не заняты оказанием профилактической помощи в целях снижения неинфекционных заболеваний (санитарная служба, наркологическая служба, средний медперсонал поликлиник, центры здоровья и т.д.). В протоколе определяются конкретные задачи службам.
12. Интеграция немедицинских секторов общества, т.е. привлечение к проблеме модификации образа жизни через снижение уровня факторов риска неинфекционных заболеваний, сил и специалистов, работающих в организациях других министерств, ведомств, общественных организаций. Известно, что службы здравоохранения в состоянии повлиять лишь на 10% потенциала здорового населения, а 90% здоровья определяется образом жизни, условиями труда, экологией, характером питания, наследственными факторами. Программа СИНДИ предполагает, что протоколом будут определены задачи, а далее будут реализованы профилактические меры, исходя из непосредственных задач каждой службы. Например, исполком Совета, на территории которого осуществляется проект, должен через свое решение привлечь к работе подведомственные службы: здравоохранения, образования, средств массовой информации, физкультуры и спорта, торговли и общественного питания, социальной защиты населения, культуры, охраны труда и внешней среды, охраны правопорядка и госавтоинспекции. Руководителям предприятий и учреждений должны быть поставлены задачи по охране труда, по освоению технологий с минимальной вредностью для здоровья, оздоровлению работающих, созданию здорового психологического климата в коллективе, введению стимулов для тех, кто сохраняет здоровье, не имеет больничных листов и т.д. Органы образования должны, например, через школьные программы, работу с родителями, с семьями учащихся обеспечить обучение детей здоровому образу жизни (не курить, заниматься физкультурой, правильно питаться и т.д.). Учреждения сельского хозяйства, торговли и общественного питания должны принять меры к выращиванию, доставке в торговую сеть, рекламированию продуктов питания, способных обеспечить сохранение здоровья населения в расчете на реальные и особенно низкие доходы населения, так как именно эти группы людей наиболее многочисленны и дают основные негативные показатели заболеваемости, инвалидности, смертности в трудоспособном возрасте.
Каждая служба имеет, в рамках своих функций, задачи, решение которых прямо или косвенно сказывается на здоровье человека. Программа предусматривает наличие по каждой службе своих планов, направленных на достижение цели. Результат интеграции усилий немедицинских секторов общества оценивается в процессе выборочных обследований населения, осуществляемых учреждениями здравоохранения.
Профилактические воздействия на население не должны быть назойливо-избыточны или весьма дорогостоящи при сомнительном эффекте. Надо выбирать меры, исходя из конкретных условий, традиций и привычек населения, образовательного уровня и т.д. Существенный вклад в формирование нравственного здоровья могут оказать религиозные конфессии. Опыт США, Англии, Канады, Финляндии показывает, что наиболее дешевый и эффективный путь - активное привлечение средств массовой информации, где медицинская наука и практика выполняют в основном методологическую роль.
Надо в проект активно включать общественные организации, и особенно те, которые работают с широкими массами населения и пользуются у него авторитетом. Например, различные ассоциации, народное целительство. Сегодня через народных целителей до населения оперативно доносятся как рациональные оздоровительные идеи, так и многие неапробированные подходы, где успех сомнителен. Целесообразно налаживать с ними сотрудничество и помочь в апробации рациональных подходов через демонстрационные проекты, которые сегодня не под силу общественным организациям и управляются только государственными учреждениями здравоохранения. Такой подход позволит дать дорогу рациональному и сказать обоснованное мнение о сомнительных или не эффективных методах, в которых населению самостоятельно разобраться практически невозможно.
13. Математическое обеспечение контроля процесса вмешательства и эффекта проекта осуществляется централизованно. Информация, касающаяся базового обследования и контрольных обследований выборок населения, на дискете передается в головную организацию (БНИИЭТИН), где обрабатывается и по определенной форме передается в единый центр данных программы СИНДИ.
14. Финансирование проектов. Предполагается, что инициируется финансирование местными органами управления, которые осуществляют проект. Однако, опыт ряда стран показывает, что необходимо привлечение внебюджетных источников. В Канаде, например, за 5 лет действия программы развернуто более 350 проектов. При этом, один доллар вкладывает государство, а 10 привлекаются из различных других фондов, фирм, общественных организаций, частных пожертвований, средств предприятий и т.д. Определенная целевая поддержка проектов, принимаемых Минздравом, должна быть как из республиканского, так и из местного бюджета.
15. Органы управления проектом. Назначается координационный совет проекта, включающий представителей разных служб, во главе его - руководитель проекта. Желательно, там, где есть возможность, чтобы во главе проекта был специалист в области профилактики заболеваний или, дополнительно к основному руководителю (директору) проекта, назначался научный руководитель проекта, что очень важно в первые годы работы.
Так как проект требует выполнения значительного объема нестандартной работы, необходимо материальное поощрение специалистов, занятых организацией проекта, разработкой документов, контрольными обследованиями, групповыми формами профилактических воздействий, подготовкой памяток, информации для специалистов и населения.
Проекты на уровне городов, районов, областей должны возглавляться одним из заместителей председателя Совета.
Главный специалист Минздрава
по программе СИНДИ, профессор Э.И.ЗБОРОВСКИЙ



База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности