Скачать этот документ в pdf


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
14 ноября 2006 г. N 852
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ
На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму первичной медицинской документации N 063/у "Карта профилактических прививок" согласно приложению 1;
форму первичной медицинской документации N 064/у "Журнал учета профилактических прививок" согласно приложению 2;
форму первичной медицинской документации N 064-1/у "Журнал учета и использования медицинских иммунобиологических препаратов" согласно приложению 3;
форму первичной медицинской документации N 064-2/у "Журнал регистрации длительных и постоянных противопоказаний к проведению прививок" согласно приложению 4;
2. Не применять формы первичной медицинской документации N 063/у-80, N 064/у-80, утвержденные приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030 и статистическую форму N 63, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 2-А от 10.01.2004 года "О внедрении новой версии статистической учетной формы N 63 "Карта профилактических прививок".
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 063/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Карта
                  профилактических прививок N ____
Фамилия, имя, отчество прививаемого ________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Дата взятия на учет ________________________________________________
Для организованных детей - наименование детского учреждения ________
Дата снятия с учета "___" _________ 20___ г., причина снятия с учета
____________________________________________________________________
Отметка о перемене адреса __________________________________________
                                                   Оборотная сторона
                    Прививки против туберкулеза
Возраст
приви- 
ваемого


Дата  
прове-
дения 
при-  
вивки 
Тип    
иммуни-
зации  


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза  
препа-
рата  


Серия




Реакция
на при-
вивку  


Меди-  
цинский
отвод  


   1   
  2   
   3   
   4   
   5    
  6   
  7  
   8   
   9   




Вакци- 
нация  
















Ревак- 
цинация





















                     Прививки против гепатита В
Возраст
приви- 
ваемого


Дата  
прове-
дения 
при-  
вивки 
Тип    
иммуни-
зации  


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза  
препа-
рата  


Серия




Реакция
на при-
вивку  


Меди-  
цинский
отвод  


   1   
  2   
   3   
   4   
   5    
  6   
  7  
   8   
   9   




Вакци- 
нация  


































Ревак- 
цинация







































      Прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи
Возраст
приви- 
ваемого


Дата  
прове-
дения 
при-  
вивки 
Тип    
иммуни-
зации  


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза  
препа-
рата  


Серия




Реакция
на при-
вивку  


Меди-  
цинский
отвод  


   1   
  2   
   3   
   4   
   5    
  6   
  7  
   8   
   9   




Вакци- 
нация  
















Ревак- 
цинация





















                    Прививки против полиомиелита
Возраст
приви- 
ваемого


Дата  
прове-
дения 
при-  
вивки 
Тип    
иммуни-
зации  


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза  
препа-
рата  


Серия




Реакция
на при-
вивку  


Меди-  
цинский
отвод  


   1   
  2   
   3   
   4   
   5    
  6   
  7  
   8   
   9   




Вакци- 
нация  


































Ревак- 
цинация







































            Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
Возраст
приви- 
ваемого


Дата  
прове-
дения 
при-  
вивки 
Тип    
иммуни-
зации  


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза  
препа-
рата  


Серия




Реакция
на при-
вивку  


Меди-  
цинский
отвод  


   1   
  2   
   3   
   4   
   5    
  6   
  7  
   8   
   9   




Вакци- 
нация  


































Ревак- 
цинация







































                  Прививки против других инфекций
Возраст
приви- 
ваемого


Дата  
прове-
дения 
при-  
вивки 
Тип    
иммуни-
зации  


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза  
препа-
рата  


Серия




Реакция
на при-
вивку  


Меди-  
цинский
отвод  


   1   
  2   
   3   
   4   
   5    
  6   
  7  
   8   
   9   



























                           Реакция Манту
Дата  
прове-
дения 


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза




Серия




Ре-  
зуль-
тат  


Дата  
прове-
дения 


Наиме- 
нование
препа- 
рата   

Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    
Доза




Серия




Ре-  
зуль-
тат  


   1  
   2   
   3    
 4  
  5  
  6  
   7  
   8   
   9    
 10 
 11  
 12  




































Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 064/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Журнал
                  учета профилактических прививок
                           Начат   "___" _________________ 20____ г.
                           Окончен "___" _________________ 20____ г.
                           Срок хранения _____ лет
N  
п/п






Фамилия,
имя,    
отчество
приви-  
ваемого 



Дата  
рожде-
ния   





Место  
житель-
ства   





Название   
места рабо-
ты, детско-
го дошколь-
ного учреж-
дения,     
учебного   
заведения  
Наиме- 
нование
препа- 
рата   




Страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    



Доза  
препа-
рата  





Серия 
препа-
рата  





 1 
    2   
   3  
   4   
     5     
   6   
   7    
  8   
   9  



























                                                         Продолжение
Тип          
иммунизации  
(вакцинация, 
ревакцинация)




Фактически выполнено прививок     
Реакция на
прививку  
(общая,   
местная,  
после     
какой     
прививки) 

Приме-
чание 






своевре-
менно   




возраст прививаемого     
до    
одного
года  

от года   
до 17 лет 
11 месяцев
29 дней   
с 18 до
66 лет 


      10     
     11 
   12 
    13    
  14   
       15 
  16  





















Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 064-1/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Журнал
                учета и использования медицинских
                 иммунобиологических препаратов
                           Начат   "___" _________________ 20____ г.
                           Окончен "___" _________________ 20____ г.
                           Срок хранения _____ лет
     Наименование медицинского иммунобиологического препарата (МИБП)
        ______________________________________________________
N  
п/п






Выдано                                             
Температура
при транс- 
портировке 
(показания 
индикатора)



наимено-
вание   
органи- 
зации,  
выдавшей
препарат
дата   
выдачи 
препа- 
рата   


страна -
изгото- 
витель  
препа-  
рата    

коли- 
чество
доз   



серия    
препарата




срок    
годности




 1 
    2   
   3   
   4    
   5  
    6    
   7    
     8     
























                                                         Продолжение
Получено              
Фамилия,  
имя, от-  
чество,   
подпись   
медицин-  
ского     
работника,
получив-  
шего      
препарат  
Использовано 
Списано      
Остаток
препа- 
рата   







наимено-
вание   
органи- 
зации,  
получив-
шей     
препарат

коли- 
чество
доз   





серия 
препа-
рата  





коли- 
чество
доз   





серия 
препа-
рата  





коли- 
чество
доз   





серия 
препа-
рата  





    9   
  10  
  11  
    12    
  13  
  14  
  15  
  16  
   17  



























Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 064-2/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Журнал
        регистрации длительных и постоянных противопоказаний
                       к проведению прививок
                           Начат   "___" _________________ 20____ г.
                           Окончен "___" _________________ 20____ г.
                           Срок хранения _____ лет
N  
п/п




Фамилия,
имя,    
отчество
пациента


Дата  
рожде-
ния   



Место  
житель-
ства   



Тип  
при- 
вивки



Заключи-
тельный 
диагноз 
(по     
МКБ-10) 

Вид противо-   
показаний      
Дата    
решения 
иммуно- 
логи-   
ческой  
комиссии
Приме-
чания 




длитель-
ные     

посто-
янные 

 1 
    2   
   3  
   4   
  5  
    6   
    7   
  8   
    9   
  10  






























                                                   УТВЕРЖДЕНО
                                                   Приказ
                                                   Минздрава СССР
                                                   04.10.1980 N 1030
               Журнал учета профилактических прививок
N  
п/п





ФИО






Год   
рожде-
ния   




Домашний
адрес   





Название    
места работы
или учебного
заведения   



Название 
препарата
(вакцина,
анатоксин
 и пр.)  


Вакцина-
ция или 
ревакци-
нация   



Метод     
прививок  
(подкожно,
накожно,  
интрана-  
зально    
и пр.)    
























                                                         Продолжение
Прививки                                       
Реакция  
(местная,
общая,   
после    
какой    
прививки)
Примеча-
ние     




1-ая           
2-ая           
3-ая           
дата

доза

серия

дата

доза

серия

дата

доза

серия





































База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности