Скачать этот документ в pdf


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
10 мая 2007 г. N 350
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) СЛУЖБЕ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 001-2/у-07 "Журнал госпитализации пациентов в психиатрический (наркологический) стационар" согласно приложению 1;
форму N 001-3/у-07 "Журнал отказов в госпитализации пациентов в психиатрический (наркологический) стационар" согласно приложению 2;
форму N 030-1/у-07 "Контрольная карта диспансерного наблюдения за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием)" согласно приложению 3;
форму N 066-1/у-07 "Статистическая карта пациента, выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара" согласно приложению 4.

Пункт 2 вступил в силу с 10 мая 2007 года (пункт 3 данного документа).

2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2007 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания настоящего приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 001-2/у-07
___________________________________________________
     (наименование организации здравоохранения)
                               ЖУРНАЛ
                      госпитализации пациентов
           в психиатрический (наркологический) стационар
                                       Начат "__" __________ 20__ г.
                                     Окончен "__" __________ 20__ г.
  N  
 п/п 



 Госпитализация 
Фамилия, 
  имя,   
отчество 
больного 

 Число,  
 месяц,  
   год   
рождения 

Домашний 
 адрес,  
  номер  
телефона 

    Место    
   работы,   
 должность,  
   наличие   
инвалидности 
число, 
месяц, 
  год  
 время  
 (часы, 
минуты) 
  1  
   2   
   3    
    4    
    5    
    6    
      7      














                                                 Продолжение таблицы
Название      
организации   
здравоохране- 
ния, выдавшей 
направление на
госпитализацию
Диагноз,
установ-
ленный  
при на- 
правле- 
нии     
Наличие    
письменного
согласия   
пациента   
на госпи-  
тализацию  
Назва-
ние,  
номер 
отде- 
ления 

Номер ме- 
дицинской 
карты ста-
ционарного
больного  

Число,    
месяц, год









        8     
   9    
     10    
  11  
    12    
13
14 
 15
















Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 001-2/у-07
______________________________________________
  (наименование организации здравоохранения)
                               ЖУРНАЛ
        отказов в госпитализации пациентов в психиатрический
                    (наркологический) стационар
                                       Начат "__" __________ 20__ г.
                                     Окончен "__" __________ 20__ г.
N  
п/п



Число, месяц, год 
психиатрического  
(наркологического)
освидетельствова- 
ния пациента      
Фамилия,
имя,    
отчество
пациента

Число,
месяц,
год   
рожде-
ния   
Домашний
адрес,  
номер   
телефона

Обстоя- 
тельства
обраще- 
ния (до-
ставки) 
Психи-   
ческий   
(нарколо-
гический)
статус   
 1 
         2        
    3   
  4   
    5   
    6   
   7     














                                                 Продолжение таблицы
Диагноз,   
установлен-
ный врачом 
приемного  
отделения  
Отказ в       
госпитали-    
зации         
первичный (1),
повторный (2) 
Время  
отказа 
(часы, 
минуты)

Обоснование
отказа в   
госпитали- 
зации, при-
нятые меры 
Медицин-
ские    
рекомен-
дации   

Должность,
фамилия,  
инициалы  
дежурного 
врача     
Под-  
пись  
дежур-
ного  
врача 
     8     
       9      
   10  
     11    
   12   
    13    
  14  














Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 030-1/у-07
____________________________________________
 (наименование организации здравоохранения)
                         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
  диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими психическими
         (наркологическими) расстройствами (заболеваниями)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Домашний адрес __________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения "__"_______________ г.
5. Семейное положение ___________________
6. Место работы (учебы) ____________________________________________
8. Профессия, должность ____________________________________________
                            (для неработающих указать: пенсионер,
                                        иждивенец и другое)
9. Порядок обращения (нужное подчеркнуть):
обратился самостоятельно;
направлен __________________________________________________________
         (указать организацию здравоохранения, кабинет, специалиста)
10. Дата начала расстройства (заболевания) _________________________
11. Диагноз (код диагноза по МКБ - 10) _____________________________
12. Дата установления диагноза: "__" ___________ 200_ г.
13. Даты пересмотра диагноза (код диагноза по МКБ - 10):
"__" ___________ 200_ г., код ___________; "__" ___________ 200_ г.,
Код _______________
"__" ___________ 200_ г., код ___________; "__" ___________ 200_ г.,
код _______________
14. Взят  на  диспансерный  учет  (нужное   подчеркнуть):   впервые,
Повторно.
15. Дата взятия на диспансерный учет "__" __________________ 200_ г.
16. Группа диспансерного учета _____________________________________
17. Группа инвалидности (нужное подчеркнуть): нет, установлена
18. Группа инвалидности ________ (указать).
19. Дата установления инвалидности "__" ___________ 200_ г.
20. Даты пересмотра инвалидности:
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать);
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать);
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать);
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать)
21. Дееспособность: лишен(а), не лишался(ась)  (нужное подчеркнуть).
лишение "__" ___________ 200_ г.,
восстановление  "__" _____________ 200_ г.
22. Опека: установление "__" ___________ 200_ г.,
пересмотр "__" ____________ 200_ г.
23. Общественно опасные деяния (дата совершения, вид):
"__" _______ 200_ г. ___________;  "__" _______ 200_ г. ___________;
"__" _______ 200_ г. ___________;  "__" _______ 200_ г. ___________;
"__" _______ 200_ г. ___________;  "__" _______ 200_ г. ___________;
24. Суицидальные попытки (дата совершения, вид):
"__" _______ 200_ г. ___________;  "__" _______ 200_ г. ___________;
"__" _______ 200_ г. ___________;  "__" _______ 200_ г. ____________
25.  Принудительное  амбулаторное  наблюдение  и лечение у психиатра
(нарколога):
дата начала "__" _______ 200_ г. дата окончания "__" _______ 200_ г.
дата начала "__" _______ 200_ г. дата окончания "__" _______ 200_ г.
дата начала "__" _______ 200_ г. дата окончания "__" _______ 200_ г.
                                                   Оборотная сторона
26. Контроль посещений (дата):
Назначено явиться   









       явился       









Назначено явиться   









       явился       









Назначено явиться   









       явился       









27.  Сведения  о госпитализациях в психиатрический (наркологический)
cтационар





   Дата    
поступления





   Дата   
  выбытия 
   Код  
диагноза
   по   
 МКБ-10 






     Дата   
 поступления





   Дата   
  выбытия 
   Код  
диагноза
   по   
 МКБ-10 

число,
 месяц
 год

число,
 месяц
год

число,
 месяц
 год 

число,
 месяц
год


   2  
  3 

   5  
 6 
    7   

   9  
 10  
11
  12  
13 
   14   










































Примечание.
При  заполнении  пункта  27  в  графах  4,  11  фиксируется  порядок
госпитализации:
добровольная госпитализация - ДГ;
принудительная госпитализация - ПГ;
принудительные меры безопасности и лечения - ПМБЛ.
28. Дата  снятия с диспансерного  учета "__" _______________ 200_ г.
29. Причины   снятия с   диспансерного учета   (нужное подчеркнуть):
выздоровление (выраженное улучшение);
передача   под   наблюдение  в  другую  психиатрическую  организацию
здравоохранения;
направление в учреждение социальной защиты;
отсутствие сведений в течение года;
в связи со снятием диагноза психического расстройства;
в связи с осуждением к лишению свободы;
смерть (указать причину и код диагноза по МКБ-10) __________________
Приложение 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 066-1/у-07
     _____________________________________________
      (наименование организации здравоохранения)
                        СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
             пациента, выбывшего из психиатрического
                 (наркологического) стационара
Наименование, номер отделения ______________________________________
Медицинская карта стационарного больного N _________
1. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________
2. Дата рождения "__" _____________________ г.
3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский
4. Домашний адрес __________________________________________________
5. Дата  поступления  "__" ___________ 200_ г.
6. Дата выбытия "__" ___________ 200_ г.
7. Госпитализирован (нужное подчеркнуть):
а) впервые; б) повторно; в) повторно в данном году
8. Поступление в данный стационар (нужное подчеркнуть):
а) первичное; б) повторное
9. Проведено койко-дней с момента поступления ______________________
10. Листок   нетрудоспособности:   открыт   "__" ___________ 200_ г.
закрыт "__" ___________ 200_ г.
11. Кем направлен на госпитализацию (нужное подчеркнуть):
а) психиатрическим    (наркологическим)   диспансером   (отделением,
кабинетом);
б) врачом  скорой  медицинской  помощи   (врачом-психиатром,  другим
врачом);
в) врачом-психотерапевтом;
г) судом;
д) самостоятельно;
е) прочее (указать) ________________________________________________
12. Порядок поступления (нужное подчеркнуть):
а) добровольное;
б)  принудительное  в  соответствии  со статьей 30 Закона Республики
Беларусь  "О  психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании";
в)  в  соответствии  с  определением  суда  о  принудительных  мерах
безопасности и лечения.
13.  Решение  суда  в  соответствии  со статьей 36 Закона Республики
Беларусь  "О  психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании" (нужное подчеркнуть):
а) получено;  б) отказано; в) не требуется
14. Откуда поступил (нужное подчеркнуть):
а) из дома;
б) переведен из психиатрического (наркологического) стационара;
в)   переведен   из   психиатрического  (наркологического)  дневного
стационара;
г) переведен из стационара другого профиля (указать) ______________;
д) прочее (указать) ________
15. Цель направления (нужное подчеркнуть):
а) лечение; б) принудительные меры безопасности и лечения;
в) реабилитация;  г) экспертиза   (судебная,    военно-врачебная,
врачебно-трудовая, наркологическая);
д) другие цели направления (указать) _______________________________
16.  Вид принудительных мер безопасности и лечения в психиатрической
больнице (отделении) (нужное подчеркнуть):
а) с  обычным наблюдением; б) с усиленным наблюдением; в) со строгим
наблюдением
17. Отметки  об изменении (отмене) принудительных мер безопасности и
лечения (нужное подчеркнуть):
а) отмена;
б) изменение  на:  амбулаторное; стационарное  (нужное подчеркнуть):
с обычным, усиленным, строгим наблюдением
                                                   Оборотная сторона
18. В  случае  отмены  принудительных  мер  безопасности  и  лечения
(нужное подчеркнуть):
а) выбыл из стационара; б) остался на долечивание в стационаре
19. Диагноз направившей организации здравоохранения и  код по МКБ-10
____________________________________________________________________
20. Заключительный диагноз и код по МКБ-10 _________________________
____________________________________________________________________
21. Сопутствующее психическое (наркологическое) заболевание и код по
МКБ-10 _____________________________________________________________
22. Сопутствующее соматическое заболевание и код по МКБ-10 _________
____________________________________________________________________
23. Исход заболевания (нужное подчеркнуть):
а)  выздоровление  (выраженное  улучшение);  б)  улучшение;  в)  без
изменений; г) ухудшение; д) смерть
24. Смерть наступила (нужное подчеркнуть):
а) непосредственно  от психического (наркологического)  заболевания;
б) от  соматического  заболевания  (включая  инфекционное);
в) от самоубийства;
г) от несчастного случая;
д) прочие причины (указать) ________________________________________
25. Патологоанатомический диагноз и код по МКБ-10 __________________
____________________________________________________________________
26. Трудоспособность при выписке (нужное подчеркнуть):
а) без ограничений;
б)   по   психическому  состоянию:  ограничена,  снижена,  полностью
(стойко) утрачена;
в) по другим причинам: ограничена, снижена, утрачена.
27.  Инвалидность  по  психическому  заболеванию при выписке (нужное
подчеркнуть):
а) группа ____; б) ребенок-инвалид
28. Выбыл (нужное подчеркнуть):
а) домой;
б)    в    другой   стационар:   психиатрический,   наркологический,
непсихиатрический;
в) в дневной психиатрический (наркологический) стационар;
г) в дом-интернат;
д) в лечебно-трудовой профилакторий;
е) не выбыл на конец года;
ж) прочее (указать) ________________________________________________
29.  Для  употребляющих  психоактивные  вещества  -  полученный  вид
наркологической помощи (нужное подчеркнуть):
а) детоксикация;
б) долгосрочная медикаментозная терапия;
в) реабилитация;
г) детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия;
д) долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация;
е)    детоксикация,    долгосрочная    медикаментозная   терапия   и
реабилитация;
ж) другие виды лечения
Врач ___________                             _______________________
      (подпись)                                 (инициалы, фамилия)
Руководитель
структурного подразделения ___________       _______________________
                            (подпись)           (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.



База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности