Скачать этот документ в pdf


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
30 августа 2007 г. N 710
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 025/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного" согласно приложению 1;
форму N 065/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем" согласно приложению 2;
форму N 065-1/у-07 "Медицинская карта больного грибковым заболеванием, чесоткой" согласно приложению 3;
форму N 065-2/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием" согласно приложению 4;
форму N 025-1/у-07 "Талон на прием к врачу" согласно приложению 5;
форму N 025-2/у-07 "Статистический талон" согласно приложению 6;
форму N 025-3/у-07 "Ведомость учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях" согласно приложению 7.

Пункт 2 вступил в силу с 30 августа 2007 года (пункт 3 данного документа).

2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
                                                    Форма N 025/у-07
___________________________________________________
    (наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ)                 Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________         уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
                                  
              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N 
                                  
                       АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
                          
             Личный номер 
                          
                                   (по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
                               (индекс)
район _______________________ город(птг) ___________________________
село(деревня) __________ улица/проспект/переулок/проезд ____________
                         (нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
   (дата заведения карты)
___________________________________________________
    (наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ)                 Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________         уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
                                  
              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N 
                                  
                       АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
                          
             Личный номер 
                          
                                  (по паспорту)
"___" ____________ 20__ г.
 (дата заведения карты)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _______ г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть).
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
   серия ______ номер ______________________________________________
   кем выдан _____________, дата выдачи "__" ____________ _______ г.
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
                                                 (индекс)
   область __________________________ район ________________________
   город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
   улица / проспект / переулок / проезд ____________________________
        (нужное подчеркнуть)
   дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
                                                 (индекс)
   область __________________________ район ________________________
   город (пгт) ________________ село (деревня) _____________________
                                               (нужное подчеркнуть)
   проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
   дом _____, корпус _____, квартира _____.
   Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель:  1 - городской; 2 - сельский (нужное обвести).
8. Условия   проживания:   собственный   дом,   отдельная  квартира,
   многонаселенная квартира,  комната   в   коммунальной   квартире,
   общежитие,    без    определенного   места   жительства   (нужное
   подчеркнуть).
9. Отношение   к  труду  (на  момент  заполнения карты): работающий,
   неработающий  (учащийся,   студент,    пенсионер,    домохозяйка,
   безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы) ___________________________________________
    _____________________________Телефон служебный: ________________
11. Профессия, должность ___________________________________________
12. Семейное  положение (на момент заполнения карты): женат, холост,
    разведен(а), замужем, не замужем, вдова, вдовец.
                   (нужное  подчеркнуть)
13. Вид   оплаты:  за  счет  бюджетных средств, собственных средств,
    медицинского страхования (добровольного, обязательного).
                   (нужное подчеркнуть)
14. Страховой полис (серия, номер) _________________________________
15. Инвалидность: _____ группа
16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ________
    ____________________ серия __________ номер ____________________
    кем выдан _____________, дата выдачи "__" ___________ _______ г.
17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________
18. Аллергологический анамнез: _____________________________________
    ________________________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость: _________________________________
    ________________________________________________________________
20. Реакция на прививки (когда, какая): ____________________________
    ________________________________________________________________
21. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________
22. Хирургические вмешательства (какие, когда): ____________________
    ________________________________________________________________
23. Перенесенные инфекционные заболевания: _________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
24. Прочее: ________________________________________________________
    ________________________________________________________________
         Изменение адреса, места работы, отношения к труду,
                        семейного положения
                         
                         
Медицинская амбулаторная 
     карта заведена      
"____" ________ 20___ г. 
                         
Медицинская амбулаторная 
     карта закончена     
"____" ________ 20___ г. 
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
        Причина          
_________________________
_________________________
_________________________
                         
                         
                         
                         
                         











Дата
    Изменение отношения к труду     

















Дата
    Изменение семейного положения   






Приложение
к форме 025/у-07
              Переводной эпикриз из медицинской карты
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Поступил   под   наблюдение    данной    поликлиники   (амбулатории)
"_____" ____________ 20___ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть).
Группа диспансерного учета _________________________________________
Наличие и группа инвалидности ______________________________________
    Диагнозы заболеваний    

Дата выявления диагноза
         (год)         
Код по МКБ-10

Основной:                   





Сопутствующие:              





Врач ___________________________ ___________________________________
             (подпись)                   (инициалы, фамилия)
         Добровольное согласие на медицинское вмешательство
     В  соответствии  со  статьями  27,  28  и  30 Закона Республики
Беларусь от  11  января  2002 года N 91-З "О здравоохранении" мне, в
доступной  и  понятной  для  меня форме лечащим врачом предоставлена
полная   информация   о   состоянии  здоровья  и  цели  медицинского
вмешательства, включающая сведения:
     о  наличии  заболевания, о результатах обследования, диагнозе и
прогнозе  заболевания,  методах  обследования и лечения, связанном с
ними   риске,   необходимости   медицинского  вмешательства,  об  их
последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного
лечения   и   возможных   осложнениях,  о  необходимости  соблюдения
рекомендации   лечащего   врача   относительно   правил   и  условий
использования результатов лечения;
     о   имеющемся   у   меня   праве   отказаться  от  медицинского
вмешательства.
     Мне  в  доступной  для  меня форме даны разъяснения о возможных
последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства.
         Добровольное согласие на медицинское вмешательство
Дата   
(число,
месяц, 
год)   
Диаг-
ноз  


Вид          
медицинского 
вмешательства

Специальность,
фамилия врача 


Согласие
пациента


Фами-
лия  
паци-
ента 
Подпись 
пациента









             Лист учета рентгенологических исследований
 Дата  
(число,
месяц, 
 год)  
     Область и     
     характер      
рентгенологического
   исследования    
 Количество 
исследований


     Доза облучения      
 (за каждое исследование)


   1   
         2         
     3      
            4            




      Лист учета диагностических инструментальных исследований
                 (ЭКГ, УЗИ, ЭХО-КС, ФЭГДС и др.)
 Дата исследования 
(число, месяц, год)
   Вид исследования   

Результат исследования

         1         
          2           
          3           



          Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
Дата   
(число,
месяц, 
год)   


Заключи-
тельные 
(уточ-  
ненные  
диаг-   
нозы)   
Код   
по    
МКБ-10



Характер
забо-   
левания 



Как  
выяв-
лено 



Вид   
мед.  
помощи



Резуль-
тат    
лече-  
ния    


Иници-
алы,  
фами- 
лия   
врача 

Под- 
пись 
врача



   1   
   2    
  3   
   4    
  5  
  6   
   7   
  8   
  9  









     В графе N 4 "Характер заболевания" поставить  код: 1 -  острое;
2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее
известное вне обострения; 4 - обострение хронического.
     В   графе  N 5   "Как   выявлено"   поставить   код:  1  -  при
профилактическом осмотре, 2 - при посещении.
     В  графе N 6  "Вид  медицинской  помощи"  поставить  код:  1  -
амбулаторная, 2 - стационарная, 4 - амбулаторная и стационарная.
     В графе N 7 "Результат лечения" поставить  код: 1 - улучшилось,
2 - без перемен, 3 - ухудшилось.
                Лист учета выписки льготных лекарств
   Дата выписки    
(число, месяц, год)



Форма выпуска,
 наименование 
лекарственного
  средства,   
  количество  
Серия, 
 номер 
рецепта


Инициалы,
 фамилия 
  врача  


Подпись врача




         1         
      2       
   3   
    4    
      5      





Приложение
к форме N 025/у-07
     Лист учета назначения наркотических лекарственных средств
              и лекарственных средств, способных вызвать
                      болезненное пристрастие
 Дата  
(число,
месяц, 
 год)  

Форма выпуска,
 наименование 
лекарственного
  средства,   
  количество  
Дозировка,
кратность 
  приема  


Серия, 
 номер 
рецепта


Инициалы,
 фамилия 
  врача  


Подпись врача 




   1   
      2       
    3     
   4   
    5    
      6       






              Лист учета временной нетрудоспособности
Дата     
выдачи   
листа    
временной
нетрудо- 
способ-  
ности    




База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности