Скачать этот документ в pdf


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
19 ноября 2007 г. N 883
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ПО ПОЧЕЧНО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, на основании подпункта 8.2 пункта 8 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 октября 2006 г. N 809 "О мерах по совершенствованию организации нефрологической помощи населению республики" и в целях упорядочения работы врачей-нефрологов, проводящих почечно-заместительную терапию, обеспечения контроля за качеством оказания специализированной медицинской помощи нефрологическим больным, находящимся на почечно-заместительной терапии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. форму N 1-гмд/у-07 "Контрольная карта процедур гемодиализа" согласно приложению 1;
1.2. форму N 2-гмд/у-07 "Карта динамического наблюдения больного на программном гемодиализе" согласно приложению 2;
1.3. форму N 3-пд/у-07 "Карта динамического наблюдения больного на амбулаторном перитонеальном диализе" согласно приложению 3;
1.4. форму N 4-пп/у-07 "Карта динамического наблюдения больного после пересадки почки" согласно приложению 4.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 20 ноября 2007 г.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи И.В.Бровко.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
                                                  Форма N 1-гмд/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                         Контрольная карта
                        процедур гемодиализа
Фамилия, инициалы больного ______________________ Возраст __________
Диагноз: ___________________________________________________________
Режим диализов: _______________ раза в неделю, ______________ часов.
                                                      
Сосудистый  доступ  (нужное  отметить):  АВ-фистула   
        
катетер 
        
Дата проведения гемодиализа          






Номер гемодиализа                    






Тип диализатора                      






Часы, минуты:       начала диализа   

                    окончания диализа












"Сухой" вес (кг)                     






Суточный диурез (мл)                 






Прибавка веса (кг)                   






Вес до диализа (кг)                  






Вес после диализа (кг)               






Клиренс диализатора                  






Скорость перфузии                    






Ультрафильтрация,  
через              







1 час            






2 часа           






3 часа           






4 (4,5) часа     






общая            






Артериальное       
давление           









до диализа       






через 1 час      






через 2 часа     






через 3 часа     






через 4 часа     






после диализа    






Синдиализные       
осложнения         













гипотония        






гипертония       






судороги         






стенокардия      






аритмия          






кровотечения     






прочие (указать) 














Медикаментозная    
терапия            











эритропоэтин, Ед 






антикоагуляция   









































Врач-специалист _______________  ____________  _____________________
                  (должность)      (подпись)    (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра _____________               _____________________
                     (подпись)                  (инициалы, фамилия)
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
                                                  Форма N 2-гмд/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Карта
    динамического наблюдения больного на программном гемодиализе
                            за 20__ год
Фамилия, инициалы больного _______________ Возраст _________________
HBsAg  (число,  месяц,  год  выявления)  __________ анти-HCV (число,
месяц, год выявления) ___________
Врач-специалист _______________  ____________  _____________________
                  (должность)      (подпись)    (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра _____________               _____________________
                     (подпись)                  (инициалы, фамилия)
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
                                                   Форма N 3-пд/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Карта
         динамического наблюдения больного на амбулаторном
                       перитонеальном диализе
Фамилия, инициалы больного ___________________________ Возраст _____
Контактный телефон _________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Тип катетера ________ Начало перитонеального диализа _______________
Диагноз: ___________________________________________________________
Дата имплантации катетера __________________________________________




           Дата осмотра больного            
"__" ___
_____ г.
"__" ___
_____ г.
"__" ___
_____ г.
"__" ___
_____ г.
"__" ___
_____ г.
Режим диализа  
















слабо-       
осмолярный   
раствор по   
___ л x ____ 
день         

























средне-      
осмолярный   
раствор по   
___ л x ____ 
день         

























сильно-      
осмолярный   
раствор по   
___ л x ____ 
день         

























Медикаментозная
терапия        














эритропоэтин 
(Ед)         










препараты    
железа       










фолиевая     
кислота      










препараты    
кальция      










прочие       
(указать)    
















Характеристика 
эффективности  
перитонеального
диализа        
































Kt/V         





клиренс      
(общий)      










РЕТ-тест     





суточный     
объем ультра-
фильтрации   
(мл)         




















суточный     
объем мочи   
(мл)         















дефицит слива
(мл)         










вес тела (кг)





артериальное 
давление     
(мм Hg)      















креатинин    
(ммоль/л)    










кальций      
(ммоль/л)    










фосфор       
(ммоль/л)    










гемоглобин   
(г/л)        










Осложнения     









инфекция     
выходного    
отверстия    















перитонит    





прочие       
(указать)    
















Врач-специалист _____________  ____________  _______________________
                 (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
                                                   Форма N 4-пп/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                               Карта
      динамического наблюдения больного после пересадки почки
Фамилия, инициалы больного _________________________ Возраст _______
Контактный телефон _________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Дата трансплантации _________ Диурез до операции, мл _______________
Диагноз: ___________________________________________________________
HLA донора _________________ HLA реципиента ________________________
Число несовпадений по HLA _______ Кросс-матч Т-клеточный ___________
Кросс-матч В-клеточный _____ Число гемотрансфузий (указать) ________
DCMV _____________, DEBV _____, DHSV ____________, R CMV __________,
R EBV ____________, R HSV ________ N истории болезни _______________
      Показатель        


          Дата осмотра больного          














Общие     
данные    













дни после    
операции     




























пульс        
(уд/мин)     




























температура  
тела         




























давление     
(мм Hg)      




























вес (кг)     














диурез (мл)  














Анализы   
мочи      

















креатинин    
(ммоль/л)    




























клиренс      
креатинина   
(мл/мин)     










































мочевина     
(ммоль/л)    




























натрий       
(ммоль/л)    




























калий        
(ммоль/л)    




























белок (г/л)  














лейкоциты    














                                                   оборотная сторона
Врач-трансплантолог _____________           ________________________
                      (подпись)                (инициалы, фамилия)



База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности