Скачать этот документ в pdf


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
25 февраля 2008 г. N 142
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
(в ред. приказов Минздрава от 26.12.2011 N 1245,
от 27.12.2012 N 1536)
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 годы, одобренной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
абзацы второй - третий исключены. - Приказ Минздрава от 26.12.2011 N 1245;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки согласно приложению 3;
клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации больных кистозным фиброзом (муковисцидозом) согласно приложению 4;
("Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации больных кистозным фиброзом (муковисцидозом)" утратил силу. - Приказ Минздрава от 27.12.2012 N 1536)
клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации ретинопатии недоношенных согласно приложению 5;
клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита согласно приложению 6.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики и лечения больных в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа.
3. Директору государственного учреждения "Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения" Граковичу А.А. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, в течение пяти дней со дня издания настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Р.А.Часнойтя.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
Исключено.
(Исключено. - Приказ Минздрава от 26.12.2011 N 1245)
Приложение 2
Исключено.
(Исключено. - Приказ Минздрава от 26.12.2011 N 1245)
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
25.02.2008 N 142
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ КОЖИ
И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
--------------------------------
<*> Данный метод диагностики выполняется на областном уровне.
<**> При лечении воспалительных дерматозов (псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай и другие) дозы антигистаминных лекарственных средств следует увеличивать в 2 - 3 раза в сравнении с острой аллергической патологией с расчетом на их противовоспалительный эффект.
<***> В случаях, предусмотренных подпунктами 2.2, 2.3 пункта 2 Положения о порядке и условиях выдачи Министерством здравоохранения Республики Беларусь, управлениями здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, комитетом по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета разрешений на применение в Республике Беларусь незарегистрированных лекарственных средств, утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2001 г. N 73 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., N 11, 8/7619).
Приложение 4
Утратило силу.
(Утратило силу. - Приказ Минздрава от 27.12.2012 N 1536)
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
25.02.2008 N 142
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации ретинопатии недоношенных предназначен для оказания медицинской помощи недоношенным детям с низкой и крайне низкой массой тела при рождении в неонатальных отделениях новорожденных, детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека".
2. У недоношенных новорожденных с низкой и крайне низкой массой тела при рождении (масса тела при рождении менее 1500 г) в результате фиброваскулярной пролиферации при развитии незрелой сетчатки, особенно при атипичных формах болезни, таких как агрессивная задняя форма ретинопатии недоношенных (далее - РН), развивающейся в центральной 1 зоне, а также при отсутствии адекватного лечения может развиться слепота.
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10): преретинопатия (H35.1):
ретролентальная фиброплазия (ретинопатия недоношенных).
3. Главные факторы риска развития РН - степень незрелости, измеренной массой тела при рождении и гестационным возрастом.
РН определяется по формуле:
незрелость (всегда) + кислород (часто) <*> + другие факторы риска РН (вариабельно) = РН.
--------------------------------
<*> Высокая концентрация кислорода (80 - 100% во вдыхаемом воздухе) приводит к развитию РН, однако встречаются недоношенные дети с ретинопатией, которые не получали кислород.
4. Другие факторы риска РН:
респираторный дистресс-синдром;
повторяющееся апноэ;
искусственная вентиляция легких;
внутрижелудочковые кровоизлияния;
перивентрикулярная лейкомаляция;
наличие открытого артериального протока;
лечение сурфактантом;
гиперкапния, гипокапния;
повторные трансфузии крови;
многократные роды; многоплодие;
пролонгированное парентеральное питание;
сепсис;
некротический энтероколит;
дефицит витамина E;
эффект яркого освещения;
Достоверно значимы для прогноза развития РН хронические соматические и гинекологические заболевания матери, гестоз, кровотечение в родах.
Глава 2
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
(2005 Г.)
5. Выделяют три периода в развитии РН:
активный;
самопроизвольного или обратного развития после различных методов лечения;
рубцовый.
В среднем продолжительность активного периода составляет 3 - 6 месяцев жизни ребенка. Активная стадия РН завершается спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания или прогрессированием процесса до 3 - 5 рубцовых стадий с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки.
6. Классификация РН включает:
локализацию ретинального вовлечения зон;
распространение ретинального вовлечения в часовых меридианах;
стадии или тяжесть РН на стыке васкуляризированной и аваскулярной сетчатки;
наличие или отсутствие извитости и расширения сосудов заднего полюса (плюс-болезнь).
Локализация РН определяется согласно трем зонам концентричным диску зрительного нерва, из-за происхождения нормальной ретинальной васкуляризации от центра диска зрительного нерва по направлению к зубчатой линии:
зона 1 содержит ретину, ограниченную кругом, радиус которого эквивалентен двойной дистанции от центра диска к центру макула.
зона II распространяется от края зоны I вкруговую к назальной зубчатой линии и окружает площадь возле темпорального экватора.
зона III - оставшийся темпоральный полумесяц ретины впереди зоны II.
Распространение болезни определяется количеством вовлеченных часовых меридианов или как 30° секторы.
7. Стадии болезни.
Перед развитием РН васкулиразация ретины неполная или незрелая. Для описания анормального васкулярного ответа в соединении васкуляризированной и аваскулярной ретины используют 5 стадий.
Стадия 1. Демаркационная линия, ограничивающая аваскулярную ретину впереди от васкуляризированной ретины сзади.
Стадия 2. Гребень. Демаркационная линия увеличивается в объеме, становится выше и шире, но эта пролиферативная ткань остается интраретинально.
Стадия 3. Гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация или неоваскуляризация распространяется от гребня в витреум, пролиферация идет от заднего края гребня, вызывая его истрепанность. Тяжесть стадии 3 подразделяется на слабую (3a), среднюю (3b) и сильную (3c), в зависимости от распространения экстраретинальной фиброваскулярной ткани, инфильтрирующей витреум.
Стадия 4. Субтотальная отслойка сетчатки. Подразделяется на экстрафовеолярную (4a) и фовеолярную (4b) частичную отслойку сетчатки.
Стадия 5. Тотальная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки обычно тракционная, может быть экссудативной, обычно воронкообразной формы. Воронка подразделяется в передней и задней частях. Когда открыты обе, передняя и задняя части, отслойка обычно вогнутой конфигурации и распространяется к диску зрительного нерва. Вторая частая конфигурация - воронка узкая и отслойка сетчатки локализуется сразу за линзой. Более редкие типы - воронка открыта спереди и узкая сзади; воронка узкая спереди и открытая сзади.
Плюс-болезнь (далее - +болезнь).
Наряду с изменениями у края анормального развития ретинальной васкуляризации, дополнительные знаки указывают на серьезность РН. Это характеризуется расширением и извитостью сосудов в заднем полюсе. Извитость более характерна для артерий, они подобны штопору, расширение вен представляет венозную декомпенсацию. +болезнь сопровождается васкуляризацией радужки, ригидностью зрачка, помутнением стекловидного тела. Символ "+" добавляют к номеру стадии РН (стадия 2 + РН).
Пре-плюс болезнь (далее - пре+болезнь) - васкулярная анормальность заднего полюса еще не достаточная для диагноза +болезнь, но артерии более извиты и вены более расширены, чем в норме. Наличие пре+болезни отмечается рядом со стадией (стадия 2 пре + РН).
8. Агрессивная задняя ретинопатия недоношенных (далее - АЗ-РН).
Характерные черты АЗ-РН: задняя локализация, проминирующая +болезнь. Диагноз АЗ-РН ставится при первом осмотре. АЗ-РН наблюдается более часто в зоне I, но может быть в задней зоне II. АЗ-РН развивается рано, сосуды заднего полюса сильно расширены и извиты во всех 4-х квадрантах, что не соответствует изменениям на периферии. Васкулярные изменения прогрессируют быстро, наблюдаются шунты от сосуда к сосуду в пределах сетчатки, а не исключительно на стыке между васкуляризированной и аваскулярной ретиной. АЗ-РН не прогрессирует через классические стадии от 1 к 3, может проявляться только плоской сетью неоваскуляризации, обманчивыми чертами соединения васкуляризированной и неваскуляризированной ретины и может быть легко просмотрена. АЗ-РН типично распространяется циркулярно и часто сопровождается циркулярным сосудом. При отсутствии лечения быстро прогрессирует до стадии 5 РН.
9. Регресс РН.
Один из первых признаков стабилизации активного периода РН - прекращение прогрессирования. Процесс регрессии проявляется больше на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки. Инволюция включает широкий спектр периферических и задних ретинальных и васкулярных изменений.
Чем более тяжелый активный период РН, тем более выраженные инвалюционные изменения - площади ретинальной аваскулярности, анормальные ветви сосудов с формированием аркад и телеангиоэктазиями сосудов, площади уменьшения или увеличения пигмента вдоль кровеносных сосудов и подлежащего ретинального пигментного эпителия, циркулярные ретиновитреальные поверхностные изменения видны как линии или проминирующие гребни. Тракционный феномен может варьировать от малого искривления архитектуры макулы к сильному смещению больших ретинальных сосудов, диска зрительного нерва, обычно темпорально и часто сопровождаться складкой ретины через диск зрительного нерва. Тракционная и регматогенная отслойка сетчатки и редко экссудативная отслойка может развиться как поздние осложнения регрессии РН.
Глава 3
ДИАГНОСТИКА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
10. Осмотр врачом-офтальмологом:
10.1. новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 граммов, сроком гестации до 35 недель. Новорожденные с массой тела менее 1250 граммов, сроком гестации менее 30 недель являются группой высокого риска по РН;
10.2. недоношенных новорожденных, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, в том числе патологические состояния раннего неонатального периода (асфиксия, синдром дыхательных расстройств, гипоксически-травматические повреждения центральной нервной системы, внутриутробная инфекция и пневмония, задержка внутриутробного развития II - III степени, гипербилирубинемия выше 171 мкмоль/л, патологическая - более 10% первоначальная убыль массы тела), длительно получавших кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких более 5 дней.
Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН проводит врач-неонатолог.
11. Сроки исследования:
11.1. первое офтальмологическое обследование новорожденных группы риска проводится в возрасте 3 - 4 недель врачом-офтальмологом в специализированных неонатальных отделениях (таблица 1). Осмотры проводят, начиная с 31-й недели гестации (первые признаки заболевания проявляются в возрасте от 31 до 45 недель, чаще в 32 - 34 недели). Осмотры проводят в темной комнате, в условиях максимального мидриаза. Удовлетворительный мидриаз достигается через 40 минут - один час после 2 - 3-кратной, с интервалом 15 минут инстилляции 0,5 - 1% раствора тропикамида или 2,5% раствора фенилэфрина. В случаях стойкой ригидности зрачка на фоне применения мидриатиков короткого действия можно использовать 0,1% раствор атропина. Осмотр включает непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использованием линз 20,0 и 30,0 диоптрий, линза должна быть перпендикулярна направлению света. Осмотры, не доходящие до крайней периферии, не дают эффекта. Применяют векорасширители для новорожденных, для осмотра периферии глазного дна поворачивают голову и при необходимости глаз в соответствующую сторону, шпателем или склеральным крючком, по касательной, вдавления не делают. Ассистент держит и осторожно поворачивает голову ребенка. Для анестезии используется 2% раствор лидокаина. Длительность осмотра одного новорожденного (вместе с подготовкой) - 30 минут. Обследование проводится под контролем врача педиатра-неонатолога. В случае перехода процесса во 2-ю или 3-ю стадии очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом-офтальмологом, что позволит избежать отдельных ошибок и правильно определить врачебную тактику;
11.2. при отсутствии признаков РН, обследование новорожденных проводят каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (то есть 40 - 42 недели);
11.3. при наличии признаков РН, обследование проводят 1 раз в 7 дней;
11.4. при препороговой стадии РН, при подозрении на +болезнь интервал между обследованиями - 2 - 3 дня;
11.5. при достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+ в зоне I или II), наличии агрессивной задней РН хирургическое лечение (лазеркоагуляция, криотерапия аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 24 - 72 часов с момента установления диагноза.
Таблица 1
Диагностика активной фазы ретинопатии недоношенных
в специализированных неонатальных отделениях
               Наименование                
      Кратность       
Сбор жалоб и анамнеза при патологии глаз   
          2           
Визуальное исследование глаз               
          4           
Пальпация при патологии глаз               
          4           
Исследование переднего сегмента методом    
бокового освещения                         
          4           

Исследование сред глаза в проходящем свете 
          4           
Офтальмоскопия обратная                    


        4 - 8         
  (в зависимости от   
      состояния)      
Кератометрия                               
          2           
12. Детям с РН, которые находятся в детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека" проводятся диагностические обследования, указанные в таблице 2 настоящего клинического протокола.
Таблица 2
Диагностика активного и рубцового периода ретинопатии
недоношенных в офтальмологическом отделении
                      Наименование                      
Кратность
Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз                
    2    
Визуальное исследование глаз                            
    3    
Пальпация при патологии глаз                            
    3    
Исследование переднего сегмента методом бокового        
освещения                                               
  3 - 5  

Офтальмоскопия обратная                                 
    7    
Тонометрия глаза                                        
    1    
Кератометрия                                            
    1    
Биомикроскопия                                          
  4 - 7  
Гониоскопия                                             
    1    
Рефрактометрия                                          
    1    
Биомикроофтальмоскопия с контактной линзой Гольдмана    
или с бесконтактной асферической линзой                 
    2    

Ультразвуковое исследование глазного яблока             
    2    
Электроретинография (по показаниям)                     
    1    
Компьютерная томография головы (по показаниям)          
    1    
Общий анализ крови                                      
    1    
Биохимическое исследование: мочевина, билирубин, глюкоза
    1    
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
13. Новорожденным с уже развившейся и прогрессирующей ретинопатией недоношенных проводят дозированную кислородотерапию.
Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси необходимо поддерживать до 40% (постоянный уровень PaO2 крови - 50 - 80 мм ртутного столба, не превышая 100 мм ртутного столба). Избегать кислородного прибавления с момента исчезновения цианоза. Рекомендуемый режим дачи кислорода - по часу с 2-часовой паузой. Переход к дыханию атмосферным воздухом должен быть постепенным, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси необходимо снижать медленно.
14. Лечение недоношенных новорожденных в активный период РН:
14.1. медикаментозное лечение:
ангиопротекторы - 12,5% раствор этамзилата 0,3 - 0,4 мл в/м, в/в (при массе тела новорожденного менее 1,5 кг), 0,5 мл (при массе тела новорожденного более 1,5 кг) 1 раз в день ежедневно 7 - 10 дней. При необходимости (спазм сосудов сетчатки, ретинальные геморрагии) повторные курсы инъекций с интервалом 10 - 14 дней;
антиоксидантные средства - инстилляции 1% раствора эмоксипина по 1 капле 3 - 6 раз в день, 1% раствор эмоксипина парабульбарно 0,3 мл, в/м 1 мл 7 - 10 дней.
При достижении 1-ой стадии добавляют инстилляции кортикостероидов в конъюнктивную полость: 0,1% раствор дексаметазона по 1 капле 4 - 6 раз в сутки, флуорометолон по 1 капле 6 раз в сутки. Дозировку препарата поддерживают до и после обнаружения признаков стабилизации процесса, затем постепенно отменяют.
При 2-ой стадии заболевания проводят парабульбарные инъекции кортикостероидов: дексаметазон 0,2 мл через день до уменьшения экссудации. Применяют форсированное закапывание кортикостероидов (дексаметазон, флуорометолон) и нестероидных противовоспалительных средств (0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 6 раз в течение часа 1 раз в день;
14.2 хирургическое лечение:
при достижении пороговой стадии (стадия 3+ в зоне I или II) или в допороговую стадию не позднее 72 часов с момента постановки диагноза должно быть проведено хирургическое лечение с целью ограничения аваскулярной зоны сетчатки, которая стимулирует неоваскуляризацию и предотвращения дальнейшего развития и распространения заболевания.
14.2.1. коагуляция сетчатки: лазеркоагуляция и криокоагуляция. Показаниями к лазеркоагуляции сетчатки являются: пороговая стадия; задняя агрессивная РН; допороговые стадии с +болезнью.
Лазеркоагуляцию применяют с транссклеральным и транспупиллярным подходами.
Лазеркоагуляцию чаще проводят в 35 недель гестационного возраста (от 31 до 45 недель).
Операцию проводят под общей анестезией и контролем бинокулярного офтальмоскопа с использованием диодных офтальмокоагуляторов. Эффективность фотокоагуляции - 80 - 90%;
14.2.2. при неэффективности коагуляции сетчатки в 3-ей стадии активного периода проводят экстрасклеральные операции в детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека".
В 4-й стадии активного периода проводят оперативное лечение:
при 4a стадии - витрэктомия в сочетании с эндолазером;
при 4b стадии - ленсвитрэктомия в сочетании со швартэктомией и эндолазером.
Хирургическое лечение по индивидуальному плану проводится в рубцовой фазе РН при ее осложнениях.
Глава 5
РЕАБИЛИТАЦИЯ
15. Дети с РН нуждаются в пожизненном активном наблюдении врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинических организаций, консультативных кабинетов областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека".
Врач-офтальмолог детской поликлиники проводит первичное обследование недоношенных детей в возрасте 1,5 месяца. При наличии симптомов заболевания - каждые 2 недели до полной регрессии активного периода; в активном периоде заболевания, после криокоагуляции или лазеркоагуляции осмотр осуществляется не реже 1 раза в 2 недели, при возможности, оперировавшим врачом-офтальмологом; в случае необходимости возможна повторная операция для стабилизации патологического процесса.
У большинства детей с начальными стадиями РН наблюдается самопроизвольный регресс или регресс, последовавший после лазеркоагуляции или криокоагуляции сетчатки. В более тяжелых случаях есть атрофические площади или остаточная фиброзная ткань на периферии сетчатки, вытянутый в темпоральную сторону диск зрительного нерва, эктопия желтого пятна, складки, отслойка сетчатки, частичная или тотальная фиброплазия. Поздние осложнения РН - косоглазие, амблиопия, аномалии рефракции, глаукома, нистагм, катаракта, дистрофия роговицы, микрофтальм, отслойка сетчатки.
16. Динамика осмотров детей в различные стадии рубцового периода РН и алгоритм действия врача-офтальмолога:
16.1. пациенты с 1 стадией рубцового периода РН осматриваются 1 раз в 6 месяцев. При выявлении истончений или сквозных разрывов в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии (далее - ПВХРД), а также локальной периферической отслойки сетчатки показана госпитализация в офтальмологическое отделение областных больниц, "Республиканский центр детской офтальмологии" или "Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека" для проведения барьерной лазеркоагуляции сетчатки. При этом частота дальнейших осмотров увеличивается до 1 раза в месяц (на протяжении 3 месяцев);
16.2. пациентов со 2 стадией рубцового периода РН осматривают 1 раз в 3 месяца. Госпитализация в стационар показана в случаях, когда имеются истончения или сквозные разрывы сетчатки в зоне ПВХРД. Особенно опасны случаи, когда на сетчатку действуют тракционные силы. Выбор типа необходимого хирургического вмешательства остается за врачом-офтальмологом. Послеоперационное наблюдение осуществляется в соответствии с его рекомендациями (после операции не менее 1 раза в 2 недели, затем каждые 2 месяца);
16.3. пациенты с 3 стадией рубцового периода РН должны быть направлены на обследование в офтальмологическое отделение областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека" сразу после первичного выявления данной патологии. В дальнейшем врач-офтальмолог детской поликлиники должен выполнять полученные из стационара рекомендации;
16.4. лечение больных с 4 и 5 стадиями рубцового периода РН проводится только в условиях детского офтальмологического отделения областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека" только по индивидуальному плану (витреоретинальная хирургия, антиглаукомные операции, ленсэктомия с восстановлением передней камеры, экстракция катаракты, кератопластика и другие).
17. Всем детям с РН показано регулярное поддерживающее нейротрофическое местное и общее лечение.
18. В группе детей с благоприятными исходами РН производится коррекция аномалий рефракции, лечение амблиопии, косоглазия.
19. С учетом тяжести заболевания обязательны: строгое соблюдение деонтологии с пациентами и их родителями, наблюдения врача-невролога, врача-сурдолога, врача-ортопеда и других специалистов по показаниям.
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
25.02.2008 N 142
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита (далее - клинический протокол) предназначен для оказания медицинской помощи больным (взрослые и дети) при атопическом дерматите в амбулаторно-поликлинических и больничных организациях здравоохранения Республики Беларусь на районном уровне (далее - РУ), областном уровне (далее - ОУ) и Республиканском уровне (далее - Респ. У).
2. Атопический дерматит (далее - АтД) - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Заболевание обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям, имеет хроническое рецидивирующее течение и характеризуется зудом.
3. Нозологические формы заболеваний (шифр по МКБ-10):
Атопический дерматит (L20):
исключен: ограниченный нейродерматит (L28.0);
почесуха Бенье (L20.0);
Другие атопические дерматиты (L20.8).
Экзема:
сгибательная НКДР;
детская (острая) (хроническая);
эндогенная (аллергическая).
Нейродермит:
атопический (локализованный);
диффузный.
Атопический дерматит неуточненный (L20.9).
Глава 2
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
3. Основными критериями диагностики АтД являются клинические симптомы - зуд, типичные морфологические элементы на коже с типичной их локализацией.
4. АтД классифицируют:
4.1. по возрастным стадиям:
младенческая - наблюдается в возрасте от рождения до 2-х лет <*>;
--------------------------------
<*> У детей первого года жизни выделяют себорейный (наличие чешуек на волосистой части головы) и нумулярный (пятнистые элементы с корочками с определенной локализацией: щеки, ягодицы, конечности) типы течения заболевания. Возрастные стадии АтД, хотя и являются клинически обоснованными, но в какой-то мере они условны.
детская - наблюдается в возрасте от 2-х до 10 - 12 лет;
подростковая (взрослая) - наблюдается в возрасте от 10 - 12 лет и старше;
4.2. по течению заболевания:
острый период АтД (острые воспалительные изменения на коже),
подострый период (уменьшение воспаления),
период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной (отсутствие "острых" проявлений - зуда, гиперемии, расчесов, но при этом сохранение лихенификации и, возможно, редких и умеренных или минимальных обострений);
4.3. по степени тяжести - различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести патологического процесса;
4.4. по распространенности:
локальный (ограниченный) АтД - очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд - умеренный, редкими приступами;
распространенный АтД - поражение более 5% площади кожи. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный;
диффузный АтД - поражение всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). Зуд - выраженной интенсивности;
4.5. по клинико-этиологическим вариантам сенсибилизации:
пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая, либо поливалентная аллергия.
Для определения подходов к местной терапии АтД важно представление о клинико-морфологической форме воспалительного процесса, специфичной для каждой возрастной стадии АтД, определяемой специалистом (врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом).
Глава 3
ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
5. Диагностика АтД основана на оценке клинических данных, аллергологического анамнеза (семейный и индивидуальный), на определении общего и специфических иммуноглобулинов E (IgE). В особо тяжелых и диагностически неясных случаях показана биопсия кожи (таблица 1).
Таблица 1
Диагностика атопического дерматита
      Обязательная диагностика       



  Условия  
 оказания  
медицинской
  помощи   
   Кратность    



                  1                  
     2     
       3        
Сбор анамнеза, жалоб                 


  АПО, СО  


По обращаемости,
      при       
диспансеризации 
Визуальное исследование кожных       
покровов                             

  АПО, СО  


По обращаемости,
      при       
диспансеризации 
Кожные тесты с аллергенами           
(прик-тест, скарификационные кожные  
пробы, внутрикожные пробы) (РУ, ОУ,  
Респ. У)                             
  АПО, СО  



 По показаниям  



Биопсия кожи (ОУ, Респ. У)           
    СО     
 По показаниям  
Исследование популяций лимфоцитов    
(ОУ, Респ. У)                        
Исследование мембранных Ig (ОУ,      
Респ. У)                             
    СО     



 По показаниям  



Общий анализ крови + тромбоциты      


  АПО, СО  


По обращаемости,
      при       
диспансеризации 
Биохимическое исследование крови:    
глюкоза, С-реактивный белок, общий   
белок, билирубин, мочевина,          
креатинин, щелочная фосфатаза,       
холестерин, серомукоид,              
аспартатаминотрансфераза (далее -    
АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее 
- АлАТ), электролиты (Ca, Na, K, Cl),
антистрептолизин-О (РУ, ОУ, Респ. У) 
    СО     








 По показаниям  








Микроскопическое исследование мазков 
с кожи                               
  АПО, СО  

 По показаниям  

Общий анализ мочи                    


  АПО, СО  


По обращаемости,
      при       
диспансеризации 
Исследование кала на гельминты и     
лямблии, копрограмма                 

  АПО, СО  


По обращаемости,
      при       
диспансеризации 
Исследование кала на дисбактериоз    
  АПО, СО  
 По показаниям  
Ультразвуковое исследование органов  
брюшной полости                      
  АПО, СО  

 По показаниям  

Фиброгастродоуденоскопия (далее -    
ФГДС)                                
  АПО, СО  

 По показаниям  

Консультация врача-аллерголога-      
иммунолога                           

  АПО, СО  


По обращаемости,
      при       
диспансеризации 
Консультация врача-дерматовенеролога 
  АПО, СО  
 По показаниям  
Консультация врача-гастроэнтеролога  
  АПО, СО  
 По показаниям  
Консультация врача-психотерапевта    
  АПО, СО  
 По показаниям  
Консультация врача-оториноларинголога
  АПО, СО  
 По показаниям  
Консультация врача-генетика (ОУ,     
Респ. У)                             
  АПО, СО  

 По показаниям  

Консультация врача-эндокринолога     
  АПО, СО  
 По показаниям  
6. Диагностические критерии АтД.
6.1. Главные диагностические критерии:
кожный зуд;
типичная морфология (основной первичный элемент - папуло / везикула + вторичные элементы) и локализация поражений кожи: у детей первых лет жизни - высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и у взрослых - лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей;
хроническое рецидивирующее течение;
начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);
атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.
6.2. Дополнительные диагностические критерии:
ксероз;
ихтиоз / усиление рисунка на ладонях;
реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
повышенный уровень сывороточного IgE;
эозинофилия в крови;
частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой, грибковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета;
локализация кожного процесса на кистях и стопах;
рецидивирующие конъюнктивиты;
дополнительные суборбитальные складки Денни-Моргана;
периорбитальная гиперпигментация, темные круги под глазами;
катаракта, кератоконус;
эритродермия;
белый дермографизм.
Для постановки диагноза АтД необходимо наличие не менее 3-х главных критериев, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель.
7. Для оценки тяжести АтД применяется метод определения индекса SCORAD <*> (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) (далее - индекс SCORAD).
--------------------------------
<*> Шкала SCORAD учитывает следующие показатели:
распространенность кожных поражений (A);
интенсивность клинических проявлений (B);
субъективные симптомы (C).
Расчет распространенности кожных поражений (A) проводится по правилу "девяток": голова и шея - по 9%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, область промежности и половые органы - по 1%.
Интенсивность клинических проявлений (B) оценивается по 6 симптомам: эритема (гиперемия); отек / папулообразование; мокнутие / корки; экскориации; лихенификация / шелушение; общая сухость кожи.
Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствие, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - выражен резко.
Оценка субъективных симптомов (C) - интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна - проводится по 10-бальной шкале детьми старше 7 лет или их родителями. При этом оценивается усредненный показатель за последние 3 дня и / или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: индекс SCORAD = А / 5 + 7В / 2 + С, где А - площадь поражения кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков; С - сумма баллов субъективных признаков. Легкая форма течения по SCORAD - менее 20 баллов, среднетяжелая - 20 - 40 баллов, тяжелая форма - более 40 баллов. Имеются различия в расчете индекса у детей в возрасте до 2-х лет и старше 2-х лет.
Метод определения индекса SCORAD является обязательным при проведении любых исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения, а также в крупных дерматологических и аллергологических центрах ОУ, Респ. У.
8. Лабораторные и инструментальные методы исследования при АтД:
определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не считается диагностическим);
кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят вне обострения АтД и не ранее, чем через 5 - 7 дней после отмены антигистаминных лекарственных средств;
элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами назначают и проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и к коровьему молоку;
определение аллергенспецифических IgE - антител в сыворотке крови проводится предпочтительно для пациентов: с ихтиозом (распространенные кожные проявления), с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования, при персистирующем течении.
9. Больному с АтД показаны консультации следующих специалистов:
врача-аллерголога-иммунолога - для установления окончательного диагноза и проведения аллергологического обследования;
врача-дерматовенеролога - для исключения других кожных заболеваний;
врача-генетика - для исключения наследственных заболеваний;
врача-диетолога - для составления и коррекции индивидуального рациона питания;
врача-гастроэнтеролога - для обследования и лечения патологии ЖКТ;
врача-оториноларинголога - для выявления и санации очагов носоглоточной инфекции;
врача-психотерапевта - для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации и снятия стресса.
10. АтД следует дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, пеленочным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, строфулюсом, ихтиозом, псориазом, ограниченным нейродермитом (лишай Видаля), микробной экземой, розовым лишаем Жибера, лимфомой кожи в ранней стадии, герпетиформным дерматитом Дюринга, фенилкетонурией, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипер-IgE), энтеропатическим акродерматитом, десквамативной эритродермией Лейнера-Муссу.
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
11. Цели лечения АтД:
достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение и уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств;
профилактика развития тяжелых форм АтД;
профилактика развития респираторных проявлений у больных АтД.
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни больных.
12. Общие направления в терапии атопического дерматита:
лечебное питание (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов);
контроль за окружающей больного средой;
системная фармакотерапия;
наружная терапия;
уход за кожей;
лечение сочетанных аллергических болезней;
лечение выявленных системных и органных проявлений при АтД (патология желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевой систем; коррекция дисфункции щитовидной железы);
реабилитационное лечение;
психотерапевтические методы терапии и образовательные программы для членов семьи и пациентов с АтД;
внедрение в практику принципов работы "аллергошкол".
13. Лечебное питание.
13.1. Гипоаллергенная диета для детей с АтД, в том числе и при его осложненных формах (вторичная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция), организуется с учетом следующих принципов:
исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики - кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин-либерирующей активностью; продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;
адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка;
"функциональное питание" - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции, в том числе и на состояние иммунной системы.
При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12 - 14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1 - 2 ч, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими.
В зависимости от степени тяжести течения АтД и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться с учетом степени аллергизирующей активности пищевых продуктов (таблица 2).
Таблица 2
Продукты с различной степенью аллергизирующей активности
                     Степень аллергизирующей активности                       
          Высокая          
       Средняя       
           Низкая           
Цельное коровье молоко,    
яйца, рыба и другие        
морепродукты, куриное мясо,
морковь, свекла, томаты,   
болгарский перец, грибы,   
сельдерей, пшеница, рожь,  
клубника, земляника,       
малина, ежевика,           
цитрусовые, виноград, дыня,
хурма, ананас, гранат,     
киви, черная смородина,    
манго, мед, шоколад, орехи,
кофе, горчица              

Сливочное масло,     
говядина, индейка,   
гречка, овес, рис,   
кукуруза, картофель, 
перец зеленый, бобы, 
горох, соя, абрикосы,
персики, вишня,      
красная смородина,   
черника, брусника,   
клюква, шиповник,    
голубика, бананы,    
арбуз                


Тощая баранина, постная     
свинина, кролик, конина,    
кисломолочные продукты,     
кабачки, патиссоны, репа и  
тыква светлых тонов, цветная
и белокочанная капуста,     
огурцы, салат, петрушка,    
укроп, перловка, пшено,     
рафинированное растительное 
масло, яблоки и груши       
зеленой и белой окраски,    
белая смородина, белая      
черешня, крыжовник,         
чернослив                   
Цель врача - через 3 - 6 месяцев от начала работы с ребенком сформировать его индивидуальную гипоаллергенную диету.
13.2. Организация питания детей с аллергией к коровьему молоку (далее - АКМ). Высокая сенсибилизирующая способность коровьего молока, значительная его роль в питании детей первого года жизни привели к тому, что этот продукт занимает одно из первых мест среди этиологических факторов АтД.
АКМ выявляется у 80 - 90% детей, страдающих АтД на первом году жизни. Развитие молочной сенсибилизации провоцирует злоупотребление молочными продуктами матерью в период беременности, способствующее формированию внутриутробной сенсибилизации.
Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание усугубляет течение АтД, связанного с сенсибилизацией к коровьему молоку. Беременная и кормящая мать, имеющая риск формирования атопической болезни у ребенка, должна соблюдать неспецифическую гипоаллергенную диету с ограничением продуктов на основе коровьего молока, грецких орехов, меда, пивных дрожжей и других продуктов, обладающих высокой сенсибилизирущей активностью.
Оптимальным видом вскармливания детей первого года жизни, тем более имеющих риск развития атопических заболеваний, является грудное молоко. Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов:
IgA, содержащиеся в материнском молоке, препятствуют проникновению в организм ребенка аллергенов, а лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных IgA.
Грудное вскармливание препятствует развитию дисбиоза кишечника, который является одним из факторов, усиливающих сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам.
Грудное вскармливание обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий, синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним.
Беременным женщинам с высоким риском развития аллергии, при отягощенном семейном аллергоанамнезе в течение последних месяцев беременности и кормящим женщинам на весь период кормления грудью, если у ребенка есть признаки пищевой аллергии, рекомендуется гипоаллергенная диета (таблица 3).
Таблица 3
Гипоаллергенная диета для беременных и кормящих женщин
         Исключаются          
  Ограничиваются   
      Разрешаются      
Высокоаллергенные продукты -  
рыба, морепродукты, икра,     
яйца, грибы, орехи, мед,      
шоколад, кофе, какао, овощи,  
фрукты и ягоды ярко-красного и
оранжевого цвета, киви,       
ананас, авокадо;              
Бульоны (мясные, рыбные,      
грибные, куриные), маринады,  
соленые и острые блюда,       
консервы, мясные и рыбные     
копчености, пряности, лук,    
чеснок;                       
Продукты, содержащие          
красители, консерванты;       
Газированные напитки, квас;   
Квашеная капуста, редька,     
редис;                        
Сыры, ветчина, сосиски, пиво  

Цельное молоко     
(только каши),     
сметана в блюда;   
Хлебобулочные и    
макаронные изделия 
из муки высшего    
сорта, манная крупа
(на 25%);          
Кондитерские       
изделия, сладости; 
Сахар (на 25%)     
Соль (на 30%)      








Кисломолочные продукты 
(кефир, бифидокефир,   
ацидофилин, йогурты без
фруктовых добавок);    
Крупы (гречневая,      
кукурузная, овсяная,   
рисовая);              
Овощи и фрукты (зеленой
и белой окраски)       
Супы вегетарианские;   
Мясо - нежирные сорта  
говядины, свинины, филе
индейки, кролик в      
отварном, тушеном виде,
а также в виде паровых 
котлет;                
Хлеб - пшеничный       
второго сорта, ржаной; 
Напитки - чай, компоты,
морс                   
При отсутствии возможности продолжить грудное вскармливание, ребенка, имеющего риск формирования атопической болезни, следует перевести на вскармливание профилактическими смесями-гидролизатами на основе продуктов частичного гидролиза молочных белков (использование адаптированных заменителей грудного молока на основе коровьего не рационально, так как это провоцирует и значительно ускоряет появление симптомов АКМ).
При появлении на первом году жизни симптомов АтД у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, рекомендуется перейти на вскармливание лечебными смесями-гидролизатами на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка.
Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.
Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Удаление из рациона молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6 - 8 мес. Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АтД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1 - 2 лет.
Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы. Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 8 - 12 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии.
Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до 3-летнего возраста с последующим ее постепенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и другие) они вообще не вводятся в рацион.
13.3. Организация безмолочной диеты при АтД у детей старше одного года:
строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непереносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты;
исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженое и другие);
проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5 - 10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объема мяса в 2 - 3 раза, дефицит кальция - приемом 1 - 3 г в сутки глюконата кальция или его аналогов.
Представления о возможных вариантах перекрестных реакций помогают правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми, бактериальными, грибковыми и лекарственными антигенами (таблица 4).
Таблица 4
Возможные перекрестные аллергические реакции
на пищевые продукты / вещества
(бактериальные, грибковые, лекарственные)
   Пищевой продукт   

  Продукты и непищевые продукты / вещества  
 (бактериальные, грибковые, лекарственные)  
Коровье молоко       



Козье молоко, говядина, телятина,           
мясопродукты из них, шерсть коровы,         
ферментные препараты на основе поджелудочной
железы крупного рогатого скота              
Кефир (кефирные      
дрожжи)              

Плесневые грибки, плесневые сорта сыров     
(Рокфор, Дор-блю, Бри), дрожжевое тесто,    
квас, антибиотики пенициллинового ряда      
Куриное яйцо         


Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и   
мясо, лекарственные препараты (интерферон,  
лизицим, бифилиз, некоторые вакцины)        
Персики, абрикосы,   
слива, клубника,     
малина, вишня,       
виноград, картофель  
Ацетилсалициловая кислота                   



13.4. "Функциональное питание".
На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты можно воздействовать с помощью целенаправленного использования лечебных продуктов, содержащих пробиотики и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок, что обозначается термином "функциональное питание" и приобретает особое значение в случаях осложненного течения АтД, причем во всех возрастных группах.
Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, подразделяют на 3 основные группы:
пробиотики - живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника;
пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника, потенциально улучшают здоровье организма хозяина;
синбиотики - смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры (таблица 5).
Таблица 5
Факторы (в пищевых продуктах), способствующие колонизации
кишечника нормальной микрофлорой
Группа факторов
          Компоненты          
       Продукт        
Пробиотики     

лактобактерии, бифидобактерии,
  энтерококки, стрептококки   
кисломолочные продукты

Пребиотики     

 инулин, фруктоолигосахариды, 
     галактоолигосахариды     
цикорий, лук, артишок,
  аспарагус, бананы   
Синбиотики     


    фруктоолигосахариды +     
  бифидобактерии, лактиол +   
         лактобациллы         
кисломолочные продукты


Для коррекции и профилактики "микроэкологических" нарушений кишечника, которые часто сопутствуют аллергическим заболеваниям кожи, широко применяются пробиотики в форме лекарственных средств.
14. Системная фармакотерапия АтД.
Применяется комплексный ступенчатый подход к лечению в зависимости от стадии течения АтД. Основные нарушения со стороны кожи при атопическом дерматите - выраженная сухость в связи с дисфункцией барьерных свойств и трансэпидермальной потерей воды, сопровождающаяся интенсивным зудом и воспалением. Регулярное использование смягчающих средств (кремов) с гидратацией кожи являются основными правилами в базовом лечении атопического дерматита.
14.1. Наружная терапия АтД.
Назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, распространенности и локализации кожного процесса, а также сопутствующих осложнений.
Основные направления наружной терапии:
устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и связанных с ним симптомов (зуд, гиперемия, отек);
уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций;
профилактика и устранение вторичной инфекции.
Учитывая клинический полиморфизм атопического дерматита, назначение наружной терапии больному АтД должно быть индивидуальным, с учетом возраста и клинико-морфологической формы, в соответствии со стадией кожного процесса (таблица 6).
Таблица 6
Схема последовательности применения различных форм
наружных лекарственных средств при лечении
атопического дерматита
   Характер воспалительного процесса   
   Лекарственная форма    
1. Острое воспаление с выраженными     
экссудативными явлениями (мокнутие,    
корки, отечность, гиперемия) и         
субъективными ощущениями               
Примочки, аэрозоли,       
влажно-высыхающие повязки,
гели                      

2. Острое воспаление без мокнутия      
(стихание воспалительного процесса)    


Взбалтываемые взвеси      
(болтушки), аэрозоли,     
кремы, пасты, гели,       
лосьоны                   
3. Подострое воспаление                

Аэрозоли, пасты, лосьоны, 
гели, мази, кремы         
4. Хроническое воспаление (инфильтрация
и лихенизация пораженной кожи,         
эритематосквамоз)                      
Мази, жирные мази         


5. Клиническая ремиссия                



Средства лечебной         
косметики - увлажняющие   
кремы, липосомальные      
кремы, лосьоны            
14.2. Лечение АтД при остром периоде.
14.2.1. Применение противовоспалительных средств наружного действия не зависит от причин возникновения АтД.
Все противовоспалительные наружные средства, применяемые при АтД, представлены двумя группами: топические кортикостероиды (далее - КС) и лекарственные средства, не содержащие КС.
Среди них значительное место занимают традиционные наружные средства: мази, кремы и пасты, содержащие в своем составе противовоспалительные компоненты, в частности, серу, деготь, предникарбат, ихтиол, нафталанскую нефть, цинк.
Топические КС являются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными средствами при лечении острой стадии АтД.
По силе действия различают 4 класса топических КС (таблица 7).
Таблица 7
Классификация топических кортикостероидов
    Класс    
Международное непатентованное название
% активного вещества
Очень сильные
Клобетазол                            
        0,05        
Сильные      










Бетаметазон                           
        0,1         
Мометазон                             
        0,1         
Гидрокортизона бутират                
        0,1         
Триамцинолон                          
        0,1         
Метилпреднизолона ацепонат            
        0,1         
Флуоцинолона ацетонид                 
        0,025       
Средней силы 
Преднизолон                           

Слабые       
Гидрокортизона ацетат                 
  0,1; 0,25; 1; 5   
Показания для назначения топических КС: АтД преимущественно с ограниченными поражениями, хроническое течение, наличие резистентности к традиционным методам терапии.
Для наружного применения используются не галогенезированные лекарственные средства нового поколения, обладающие высокой степенью безопасности и выраженной биологической активностью: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират. Эти лекарственные средства разрешены к применению: с 6 месяцев - метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, мазь и жирная), гидрокортизона бутират (мазь); с 2 лет - мометазона фуроат (лосьон, мазь, крем).
Эффективность топических КС зависит от их проникновения в эпидермис и дерму (таблица 8). Скорость проникновения определяется лекарственной формой и липофильностью препарата (чем выше его липофильность, тем значительнее он накапливается в клетках кожи и медленнее поступает в кровь).
Таблица 8
Применение различных лекарственных форм
глюкокортикостероидов в зависимости от активности
воспалительного процесса
  Форма   
 выпуска  
Глубина проникновения
       в кожу        
      Клинические показания      

Эмульсия, 
  лосьон  
          +          

мокнутие, на волосистую часть    
головы, косметические соображения
   Крем   

         ++          

острая и подострая стадии,       
мокнутие, в складках кожи        
   Мазь   

        +++          

подострая стадия, хроническое    
воспаление                       
  Жирная  
   мазь   
       ++++          

хронический процесс, сухость     

Топические КС действуют на раннюю и на позднюю фазы аллергического воспаления. Их применяют преимущественно открытым способом: тонким слоем наносят на очаги поражения 1 - 2 раза в сутки (утром и вечером) и легко втирают в патологически измененную кожу. Предварительно ее очищают от вторичных наслоений (чешуек, корок, остатков использованных лекарственных средств) марлевым тампоном, смоченным в растительном масле - подсолнечном, оливковом. Это обеспечивает тесный контакт лекарственного средства с пораженной кожей и способствует достижению лечебного эффекта.
Длительность лечения зависит от выраженности патологического процесса и клинической формы заболевания (от 5 до 7 дней).
Целесообразно использовать КС наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 3 - 5 дней. Более длительное применение этих лекарственных средств, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной.
Для предупреждения развития побочных эффектов при назначении топических КС следует соблюдать основные правила их назначения:
использовать КС только для лечения, а не для профилактики АтД;
максимальная поверхность тела для воздействия - 20%, особенно у детей;
по возможности использовать топические КС с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием;
выбирать лекарственную форму КС в соответствии с активностью процесса (лосьон, крем, мазь, жирная мазь);
при отсутствии положительной динамики в течение 3 - 5 дней следует пересмотреть тактику лечения;
при необходимости длительного лечения КС, предпочтительными являются короткие интермиттирующие курсы;
при использовании любых фторированных КС следует применять метод смешивания их с детским кремом, бензетония хлоридом, другими жировыми основами - по возрастной схеме: 1:5 - в возрасте 1 - 3 лет, 1:3 - 3 - 5 лет, 1:2 - 5 - 10 лет, 1:1 - 10 - 14 лет, пациентам старше 14 лет - без разведения. Наносить лекарственное средство 2 - 3 раза в сутки;
не использовать фторсодержащие КС у детей первого года жизни;
детям до 6 месяцев КС назначают в редких случаях, отдавая предпочтение препаратам слабой активности (гидрокортизона ацетат).
Наиболее адекватные методы применения топических КС:
тандем-терапия, при которой в первую половину дня используется топический стероид, а во вторую - индифферентная мазь (для КС, применяемых более 1 раза в сутки); для КС нового поколения - чередование через день с индифферентными наружными средствами;
ступенчатое лечение - это поочередное применение топического КС на различные участки поражения (методика показана при длительном использовании КС или у больных с большой площадью поражения кожи);
штриховой метод нанесения КС применяется у младенцев при значительной площади поражения;
метод нисходящей терапии, при котором следует начинать лечение сильными КС (3 - 5 дней), затем перейти на препарат с более низкой концентрацией и активностью КС.
Монотерапия топическими КС целесообразна при легких формах заболевания (ограниченные поражения, слабо выраженная клиническая симптоматика). Одно- или двукратные аппликации лекарственного средства на места поражения в виде эритемы, отечности, мокнущих очагов, папул эффективны в течение 3 - 5 - 7 дней.
Топические КС в последние годы рассматриваются в качестве "препаратов первой линии" для лечения больных АтД.
Назначение коротких курсов (приблизительно, в течение 3 дней) сильнодействующих КС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (приблизительно, в течение 7 дней) слабых КС.
В области гениталий, лица и сопряженных участков допустимо применение только слабых или средней силы КС.
У детей желательно использовать препараты слабой или средней активности.
КС при обострении должны использоваться в сочетании со смягчающими средствами для предотвращения передозировки и развития побочных реакций.
При достижении контроля над симптомами заболевания КС возможно применение интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажняющими средствами для поддержания ремиссии заболевания.
Возможные местные побочные эффекты терапии КС (стрии, атрофия кожи, телеангиоэктазии) ограничивают длительность применения этой группы лекарственных средств.
Подавление активности гипоталамо-гипофизарной системы на фоне терапии КС связано с чрезкожной абсорбцией гормональных средств, что имеет место у пациентов с тяжелым течением заболевания и в возрасте младше 2 лет.
При достижении терапевтического эффекта целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, предникарбат, березовый деготь, борную кислоту, серу. Их применяют в течение 1 - 2 недель, чередуя при необходимости - с гормональными мазями. Такая комбинация наружных препаратов обеспечивает терапевтический эффект и предупреждает развитие синдрома отмены на стероиды.
Противопоказания к назначению топических КС: индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата, а также туберкулез кожи, сифилис, вирусные, бактериальные, микотические дерматозы, акне, розацеа, опухоли кожи, беременность, период лактации, вакцинация.
В грудном и раннем детском возрасте рекомендуют не галогенезированные топические КС. Следует избегать их применения на области лица, шеи и естественных кожных складок.
14.2.2. При остром процессе с явлениями мокнутия целесообразно применение примочек с раствором, содержащим гиалуронат цинка, 0,25% растворами танина и сульфата цинка, для детей старше 3 лет - резорцина.
Противозудное действие оказывают 5 - 10% бензокаин, 0,5 - 2% ментол, 1 - 2% спирты резорциновый и салициловый, 5% прокаин, 0,5% раствор цинка сульфата.
В качестве мазевой основы рекомендуется применять вазелин, стеарин, так как ланолин многие дети не переносят.
14.2.3. В случае инфицирования кожи используются борная кислота в комбинации, раствор бриллиантовой зелени, а также гели и мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая, эритромициновая мази, 1% гель клиндамицина). А также противогрибковые лекарственные средства: клотримазол, кетоконазол, нистатин, миконазол, амфотерицин.
14.2.4. При наружном лечении осложненного вторичными инфекциями применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и антимикотические средства. При АтД с гнойничковыми поражениями применяются: гидрокортизон с окситетрациклином, бетаметазон с гентамицином, триамцинолон. Комбинация топических КС с противогрибковыми средствами - миконазол, дифлукортолон с антисептиком. Тройным действием (противоаллергическим, антимикробным, антимикотическим) обладают комбинированные препараты, содержащие бетаметазон, гентамицин, клотримазол.
Как правило, при использовании комбинированных препаратов на кожу предварительно наносят борную кислоту в комбинации.
14.3. При лечении хронической стадии АтД препараты серы, дегтя, нафталана, цинка, предникарбата используются редко. Назначение дегтя имеет свои возрастные особенности - его не следует применять у детей младше 3 лет и при обширных поражениях кожи. В настоящее время с этой целью показан пимекролимус 1% крем. Он разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста. Препарат наносится 2 раза в сутки. Длительность терапии не ограничена. Лекарственное средство можно наносить на кожу лица, что хорошо сочетается с увлажняющими средствами, которые обычно наносятся сразу после пимекролимуса.
14.4. При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил.
При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует максимально часто использовать также и увлажняющие / смягчающие средства, содержащие декспантенол, бензетония хлорид.
Используются также средства улучшающие микроциркуляцию и метаболизм (гепариновая мазь, депротеинизированный гемодериват из телячьей (бычьей) крови).
В период ремиссии следует сохранять интенсивность увлажняющего и смягчающего лечения.
14.5. Проведение гигиенических мероприятий по очищению кожных покровов: ежедневные купания с применением высококачественных шампуней, не содержащих красителей, отдушек, консервантов, имеющие физиологический для кожи РН.
В период обострения и в подострой фазе применяют деготь-содержащий шампунь. Он обеспечивает хороший противомикробный и противогрибковый эффект. Тело ребенка намыливают, через 5 - 10 минут смывают водой.
Шампунь, содержащий цинк применяется в подострой фазе и в ремиссии, так как он обладает выраженным трофическим действием.
Этапность применения местной терапии АтД представлена в таблице 9.
Таблица 9
Этапы использования наружных лекарственных средств
у больных с атопическим дерматитом
                          Острый период                           
Подсушивающие, антисептические, дезинфицирующие,                  
местноанестезирующие средства (примочки, аэрозоли, болтушки,      
лосьоны).                                                         
Противовоспалительные средства (гели, кремы): топические ГКС и /  
или комбинированные ГКС + антибиотики + антимикотические средства.
Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены.               
                         Подострый период                         
Средства редуцирующие, улучшающие трофику и регенерацию тканей    
(пасты, лосьоны).                                                 
Противовоспалительные средства (кремы, мази): нестероидные        
противовоспалительные средства (пимекролимус).                    
Увлажняющие, смягчающие средства и средства гигиены.              
                        Хроническая стадия                        
Средства, улучшающие трофику и регенерацию тканей, кератолитики   
(мази).                                                           
Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены.               
                             Ремиссия                             
Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены                
15. Рекомендации по уходу за кожей больных АтД.
Уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии у детей, больных АтД. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АтД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных средств, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1 - 2 часов с последующим ее согреванием или добавлением кипятка.
16. Терапия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Она включает своевременное, проведенное по показаниям, лечение вторичного инфицирования кожи, выявленных гельминтозов, грибковых и паразитарных болезней, а также применение иммуномодулирующих препаратов и сорбционной терапии.
17. Антигистаминные лекарственные средства.
Антигистаминные средства являются стандартной терапией при АтД и рекомендуются во всех протоколах лечения. Их применяют как дополнительное средство к наружному лечению при выраженном зуде и сопутствующих уртикарных высыпаниях.
Рекомендации по использованию антигистаминных средств приведены в таблицах 10, 11. Эти препараты применяются не только в периоде обострения, но и после того, когда воспаление ликвидировано, что помогает ускорить процесс выздоровления.
Таблица 10
Антигистаминные лекарственные средства 1-го "старого"
поколения (формы для приема внутрь)
 Международное 
непатентованное
  наименование 
   Форма выпуска   


    Дозы и кратность приема    


       1       
         2         
               3               
Мебгидролин    

драже 0,05 и 0,1 г 

от 2 до 5 лет - 50 - 100       
мг/сут.                        
Хлоропирамин   










   табл. 0,025 г   










от 5 до 10 лет по 100 мг/сут.  
кратность приема - 2 раза/сут. 
от 1 месяца до 1 года - по 1/4 
таблетке (6,2 мг);             
от 1 до 6 лет - по 1/3 таблетке
(8 мг);                        
от 6 до 14 лет - по 1/2        
таблетке (12 мг)               
кратность приема - 2 - 3       
раза/сут.                      
Клемастин      







  табл. 0,001 г,   
   сироп (5 мл =   
   = 0,0005 г)     





от 1 до 3 лет - по 2 - 2,5 мл  
сиропа                         
от 3 до 6 лет - по 5 мл сиропа 
или 1/2 таблетке (0,5 мг);     
от 6 до 12 лет - по 0,5 - 1 мг 
старше 12 лет - по 1           
таблетке (10 мл сиропа)        
кратность приема - 2 раза/сут. 
Диметинден     
малеат         








 капли для приема  
      внутрь       
(1 мл = 20 капель =
     = 1 мг)       
  капсулы 0,004 г  





от 1 месяца до 1 года - по 3 - 
10 капель                      
от 1 года до 3 лет - по 10 -   
15 капель                      
от 3 до 12 лет - по 15 - 20    
капель                         
кратность приема капель -      
3 раза/сут.                    
старше 12 лет - 1 капсула      
1 раз/сут.                     
Квифенадин     





 табл. 0,01; 0,025 
      и 0,5 г      




от 1 года до 3 лет - по 5 мг   
от 3 до 7 лет - по 10 мг       
от 7 до 12 лет - по 10 - 15 мг 
от 12 лет и старше - по 25 мг  
кратность приема - 2 - 3       
раза/сут.                      
Кетотифен      



  табл. 0,001 г;   
       сироп       
 (1 мл = 0,0002 г) 

от 1 года до 3 лет -           
по 0,0005 г                    
старше 3 лет - по 0,001 г      
кратность приема - 2 раза/сут. 
Антигистаминные лекарственные средства "старого" поколения и их дозировки в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов, при проведении премедикации в хирургической практике. Действие их краткосрочно, поэтому нужен 3-х кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладает атропиноподобным и холинолитическим действием, поэтому антигистаминные лекарственные средства "старого" поколения не следует применять при глаукоме, язвенной болезни, у больных с сердечно-сосудистой патологией. Ограничено их применение у больных с бронхиальной астмой, так как атропиноподобный их эффект приводит к повышению вязкости бронхиального секрета.
В настоящее время в терапии АтД широко используются антигистаминные лекарственные средства "нового", то есть 2-го и 3-го поколений, лишенные седативного эффекта (таблица 11).
Антигистаминные препараты "нового" поколения благодаря их липофобности и плохому проникновению через гематоэнцефалический барьер не имеют седативного и снотворного эффектов. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только H1-гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия - до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев).
После приема большинства антигистаминных средств - их остаточное действие может продолжаться в течение одной недели после отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования). Существенным отличием антигистаминных лекарственных средств "нового" поколения является наличие у них не только H1-блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов.
Таблица 11
Антигистаминные лекарственные средства 2-го
и 3-го поколений ("нового" поколения)
 Международное  
непатентованное 
  наименование  
  Форма выпуска  


    Дозы и кратность приема    


       1        
        2        
               3               
Лоратадин       



  табл. 0,01 г;  
  сироп (5 мл =  
   = 0,005 г)    

Дети от 2-х до 12 лет - 5      
мг/сут.,                       
Дети старше 12 лет и взрослые -
10 мг/сут.                     
Цетиризин       



  табл. 0,01 г;  
капли (1 мл = 20 
капель = 0,01 г) 

Дети от 6 месяцев до 6 лет - 5 
мг/сут. (капли),               
Дети старше 6 лет и взрослые - 
10 мг/сут.                     
Фексофенадин    

таблетки 0,030 г;
0,120 г; 0,180 г 
Взрослые и дети старше 12 лет -
120 - 180 мг/сут.              
Дезлоратадин    





  сироп (1 мл -  
    0,005 г)     




Дети от 2 до 5 лет - 2,5 мл    
(сироп)                        
Дети от 6 до 11 лет - 5 мл     
(сироп)                        
Взрослые и дети старше 12 лет  
10 мг в сутки                  
Эбастин         

 таблетки 10 мг  

Взрослые и дети старше 12 лет  
10 мг в сутки                  
При лечении больных АтД эффективность имеют антигистаминные средства "нового" поколения. Они характеризуются более высокой противовоспалительной и антигистаминной активностью (в сравнении с лекарственными средствами "старого" поколения) и практически полным отсутствием побочных эффектов, связанных с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы.
Использование антигистаминных лекарственных средств у детей, страдающих АтД:
антигистаминные средства седативной группы ("старого" поколения) в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде АтД для уменьшения зуда у больных с острым и тяжелым течением заболевания;

ZakonBy.net: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: таблица 12 отсутствует, имеется в виду таблица 11.

для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства "нового" поколения, указанные в таблице 12;

ZakonBy.net: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: таблица 12 отсутствует, имеется в виду таблица 11.

при необходимости длительного приема используют антигистаминные средства только "нового" поколения, указанные в таблице 12;
у детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию антигистаминные средства 1-го поколения, цетиризин - с 6 месяцев.
Большинство H1-блокаторов "нового" поколения применяются у детей старше 1 года.
При таком лечении антигистаминные средства "нового" поколения назначаются в полной суточной дозе в утренние часы (длительность действия 24 ч), а антигистаминные средства 1-го поколения назначаются перед сном в половинной суточной дозе (их длительность действия составляет 6 - 8 ч, то есть они обеспечивают эффект в течение ночи). После уменьшения интенсивности обострения целесообразно продолжить длительный прием антигистаминных средств "нового" поколения.
Длительный прием антигистаминных средств "нового" поколения при АтД оказывает протективный эффект в отношении формирования респираторной аллергии, в том числе бронхиальной астмы.
Длительность курсового приема не ограничена временем (определяется врачом в каждом конкретном случае).
Противовоспалительные эффекты этих средств наиболее отчетливо проявляются при лечении уже в течение 1-го месяца приема.
18. Лекарственные средства, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения.
Для 80% больных АтД характерны сочетанные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не только поддерживают аллергический воспалительный процесс в коже, но и могут являться его причиной. Более серьезная патология системы пищеварения детей с АтД выявляется при тяжелом течении кожного процесса. Как правило, первые симптомы поражения ЖКТ могут развиваться параллельно АтД, даже при легком его течении. Пациентам с АтД показано своевременное комплексное обследование функционального состояния ЖКТ (фиброгастродоуденоскопия, обследование на дисбактериоз, паразитарные инвазии) с последующей рациональной терапией выявленных нарушений.
Основными задачами терапии для улучшения функционального состояния системы пищеварения у больных АтД являются:
улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов;
нормализация микробного пейзажа кишечника;
коррекция функциональных нарушений со стороны ЖКТ.
Учитывая часто наличие у больных АтД нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, процессов пристеночного пищеварения (в частности) лактазной недостаточности), им показано использование заместительной терапии ферментативными препаратами.
18.1. У детей и у взрослых можно использовать ферментативные препараты, устойчивые к кислой среде желудочного сока.
18.2. Нормализация микробного пейзажа кишечника у больных АтД.
При наличии клинических признаков и микробиологического подтверждения дисбактериоза кишечника у пациентов с АтД - показано восстановление нормальной микрофлоры. Условно-патогенные микроорганизмы и продукты их обмена при дисбактериозе кишечника у больных АтД повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, усугубляя течение АтД. Эти же механизмы вызывают обострение кожного процесса после перенесенной острой кишечной инфекции, при инвазиях гельминтов и простейших. В настоящее время установлена эффективность профилактического применения бактериальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических заболеваний, в первую очередь - пищевой аллергии и АтД.
Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трем направлениям:
селективное подавление роста условно-патогенных микроорганизмов;
"заселение" кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков;
стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника.
Селективное подавление роста микроорганизмов проводится бактериофагами, обладающими высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям: стафилококковый бактериофаг, коли-протейный, бактериофаг клебсиеллы поливалентный. Избирательность действия фагов выше, чем у антибиотиков.
Для "заселения" кишечника нормальной флорой используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо- и лактобактерий. Монокомпонентные бифидосодержащие и лактосодержащие пробиотики малоэффективны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо длительное время.
При комплексном лечении детей с АтД является применение нового поколения пробиотиков, содержащих живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за короткое время.
19. Витаминотерапия.
Больным АтД назначаются, наиболее безопасные, с точки зрения развития побочных (в частности аллергических) эффектов, витамины: пиридоксин и пантотенат кальция в возрастных дозировках.
Ретинол, бета-каротин используются короткими курсами (по 10 - 20 дней), назначаются внутрь в возрастных дозировках.
20. Системная антибактериальная терапия показана при вторичных бактериальных осложнениях, вызванных широким спектром агентов (преимущественно S.aureus). Обычно эффективны цефалоспорины второго и третьего поколения или полусинтетические пенициллины курсом 7 - 10 дней. Инфицирование кожи вирусом герпеса может принять форму герпетиформной экземы, являющейся тяжелым осложнением АтД. В этих случаях необходимы системные противовирусные препараты, в том числе с иммуномодулирующим действием.
21. Системные кортикостероиды.
Используются широко при различных кожных заболеваниях, однако, после прекращения курса лечения заболевание может рецидивировать. Их применяют при очень высокой активности воспалительного аллергического процесса и только короткими курсами.
22. При аллергическом типе АтД на ОУ, Респ. У: лечебный плазмаферез или гемосорбция, или биоспецифическая гемосорбция с анти-IgE сорбентом.
23. Физиотерапия (только для взрослых): УФО N 10 или солярий N 10, электрофорез с 0,5% преднизолоновой или 1% гидрокортизоновой мазями N 6 - 8. Ванны с оксидатом торфа или хвойно-валериановые N 6 - 8.
24. Исход заболевания: восстановление здоровья; ремиссия; улучшение состояния; стабилизация; хронизация; прогрессирование.
25. Профилактика АтД.
Профилактика АтД предполагает образовательные программы для больных атопическим дерматитом.
Обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий. В настоящее время требуется изменение сложившейся ранее практики лечения, нередко ограничивавшейся лишь местной терапией АтД. Эта тактика повсеместно должна быть заменена эффективной системой оказания помощи больным с АтД на различных этапах (поликлиника, общесоматический стационар, специализированное отделение, санаторий), направленной на проведение длительного противовоспалительного лечения с регулярным контролем его эффективности и коррекцией при необходимости.
Внедрить такую систему в практику невозможно без активного участия больного и членов его семьи. Больной с АтД, особенно в сочетании с БА и (или) АР, требует соблюдения режима, соответствующего тяжести и особенностям болезни, разработки индивидуального плана лечения, учитывающего гипоаллергенный быт, а также адекватность физической нагрузки и оптимальный психологический микроклимат в семье. Образование больных с АтД - это неотъемлемая составная часть программ их лечения.
Цель обучения, являющегося непрерывным процессом - обеспечить страдающего АтД, и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.



База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности