Скачать этот документ в pdf


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
23 октября 2009 г. N 998
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 1-мсэ/у-09 "Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 1;

Абзац третий пункта 1 вступил в силу с 23 октября 2009 года (пункт 3 данного документа).

форму N 2-мсэ/у-09 "Направление на медико-социальную экспертизу" согласно приложению 2;
форму N 3-мсэ/у-09 "Консультативное заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 3;
форму N 4-мсэ/у-09 "Программа дополнительного обследования пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 4;
форму N 5-мсэ/у-09 "Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 5;
форму N 6-мсэ/у-09 "Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 6;
форму N 7-мсэ/у-09 "Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента" согласно приложению 7;
форму N 8-мсэ/у-09 "Журнал протоколов заседаний медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 8;
форму N 9-мсэ/у-09 "Журнал учета движения медицинских карт пациентов медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 9;
форму N 10-мсэ/у-09 "Журнал учета выдачи удостоверений инвалидов" согласно приложению 10;
форму N 11-мсэ/у-09 "Журнал учета консультативных заключений кабинета медико-профессиональной реабилитации" согласно приложению 11.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

Пункт 3 вступил в силу с 23 октября 2009 года.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 декабря 2009 г., за исключением абзаца третьего пункта 1 и пункта 3, которые вступают в силу со дня подписания настоящего приказа.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
______________________________________                   Форма N 1-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
         экспертной комиссии
                                Заключение
            медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК)
                   от "___" ___________ 20__ г. N ____
Заключение  направлено (выдано) "__" __________ 20__ г.: в органы по труду,
занятости  и  социальной  защите, в органы по труду, занятости и социальной
защите  по  месту  нахождения  учреждения  уголовно-исполнительной  системы
Министерства  внутренних  дел Республики Беларусь; в страховую организацию,
военный комиссариат; пациенту (нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место жительства (пребывания) __________________________________________
4. Освидетельствование:  первичное,   повторное,   очное,  заочное  (нужное
подчеркнуть)
5. Дата освидетельствования с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
6. Удостоверение инвалида: серия _________________ N ______________________
7. Группа инвалидности, степень утраты здоровья (указать) _________________
8. Дата наступления инвалидности (у детей) ________________________________
9. Причина инвалидности (указать) _________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
___________________________________________________________________________
                          (вид страхового случая)
11. Акт  о  несчастном  случае  на производстве по форме Н-1; акт страховой
организации (нужное подчеркнуть) от "__" __________ 20__ г. N _____________
12. Нуждаемость в дополнительных видах помощи _____________________________
___________________________________________________________________________
13. Дополнение  к  экспертному заключению отсутствует, инвалид с нарушением
опорно-двигательного  аппарата, инвалид по зрению, инвалид по слуху (нужное
подчеркнуть).
14.  Данные  об  инвалидности  за  пропущенные  сроки освидетельствования с
"__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
15.  Сформирована индивидуальная программа инвалида, программа реабилитации
потерпевшего (нужное подчеркнуть)
16.  Требования к условиям труда в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Срок   действия   заключения   МРЭК   с  "__" _____________ 20__ г.  по
"__" _____________ 20__ г.
Председатель МРЭК ______________________            _______________________
                    (инициалы, фамилия)                    (подпись)
Место печати
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
______________________________________                   Форма N 2-мсэ/у-09
   Наименование и адрес организации
           здравоохранения
                                Направление
                      на медико-социальную экспертизу
Дата направления на медико-социальную экспертизу "___" _________ 20__ г.
1.  Фамилия,  имя,  отчество  пациента,  направляемого на медико-социальную
экспертизу ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения "___" _______ ____ г. 3. Пол ________________
4. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________
__________________________ контактный телефон _____________________________
5.   Документ,   удостоверяющий   личность   пациента,   направляемого   на
медико-социальную экспертизу:
наименование документа _______________________ серия __________ N _________
кем выдан _________________________ когда выдан ___________________________
6.  Фамилия,  имя, отчество законного представителя пациента, направляемого
на   медико-социальную   экспертизу   (заполняется  при  наличии  законного
представителя): ___________________________________________________________
7.  Документ,  удостоверяющий  личность  законного представителя; его место
жительства (пребывания) (заполняется при наличии законного представителя):
___________________________________________________________________________
наименование документа _________________ серия __________ N _______________
кем выдан ________________________________ когда выдан ____________________
8.   Инвалидом   не  является;  инвалид  первой,  второй,  третьей  группы;
"ребенок-инвалид" __________________________ (нужное подчеркнуть, указать).
                  (степень утраты здоровья)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть)
10.   Наименование   места  работы  (службы,  учебы),  ее  адрес  (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.  Кем  работает  пациент  на  момент  направления  на  медико-социальную
экспертизу ________________________________________________________________
                  (указать должность, специальность (профессию),
___________________________________________________________________________
      продолжительность работы по указанной специальности (профессии);
___________________________________________________________________________
                если не работает, внести запись "не работает")
___________________________________________________________________________
12.  Специальность  (профессия),  для получения которой проводится обучение
___________________________________________________________________________
13.  Пункты  10 - 12 настоящего Направления заполнены  (нужное подчеркнуть)
со слов пациента,  направляемого  на медико-социальную  экспертизу; со слов
его законного  представителя;  предъявленных    документов   (перечислить):
___________________________________________________________________________
14.  Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота
и  длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация,
их  эффективность  (подробно  описывается  при  первичном  направлении; при
повторном    направлении    отражается    динамика    за    период    между
освидетельствованиями,  детально описываются выявленные в этот период новые
случаи  заболеваний,  приведших  к  стойким  нарушениям функций организма и
нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.  Частота  и  длительность  временной  нетрудоспособности  (сведения  за
последние 12 месяцев):

 N 
п/п

       Дата (число, месяц, год)        
Число дней (месяцев
 и дней) временной 
нетрудоспособности 


 Диагноз 


 начала временной  
нетрудоспособности 
окончания временной
нетрудоспособности 




















Всего дней временной нетрудоспособности                                  
16.   Результаты   проведенных   мероприятий   медицинской  реабилитации  в
соответствии  с индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.  Состояние  пациента  при  направлении  на медико-социальную экспертизу
(жалобы,  данные объективного осмотра врачом-терапевтом, врачом-неврологом,
врачом-хирургом,  другими  врачами-специалистами  при наличии заболеваний с
ограничениями категорий жизнедеятельности) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18.  Результаты  дополнительных методов диагностики (указываются результаты
лабораторных,    рентгенологических,    эндоскопических,    ультразвуковых,
функциональных, иных исследований) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
19.1.  код  основного  заболевания  по принятой Международной классификации
болезней __________________________________________________________________
19.2. основное заболевание ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.3. осложнения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.4. сопутствующие заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Нарушения основных видов функций организма пациента  (согласно принятой
Классификации,  утвержденной  постановлением  Министерства  здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.  Признаки  ограничения  жизнедеятельности,  на  момент  направления  на
медико-социальную  экспертизу  (нужное  подчеркнуть,  указать):  полная или
частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно  передвигаться,  ориентироваться,  общаться,  контролировать
свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью ______________
___________________________________________________________________________
22.  Клинико-трудовой  прогноз:  благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
23.   Реабилитационный   потенциал:   высокий,   средний,   низкий  (нужное
подчеркнуть).
24.  Реабилитационный  прогноз:  благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
25.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу: продление листка
нетрудоспособности,  установление  инвалидности  (степени утраты здоровья),
окончание  срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, изменение
(уточнение   формулировки)   причины  инвалидности,  изменение  (коррекция)
индивидуальной  программы реабилитации инвалида в части определения условий
труда   инвалида,   формирование   (коррекция)   индивидуальной   программы
реабилитации  инвалида  (программы  реабилитации потерпевшего), определение
степени   утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  (нужное
подчеркнуть); для другого _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (указать)
Председатель ВКК ______________________          __________________________
                   (инициалы, фамилия)                   (подпись)
Члены ВКК        ______________________          __________________________
                   (инициалы, фамилия)                   (подпись)
                 ______________________          __________________________
                   (инициалы, фамилия)                   (подпись)
Место печати
                                                               Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------
                                       Подлежит возврату в организацию
                                       здравоохранения, оказывающую
                                       пациенту медицинскую помощь в
                                       амбулаторно-поликлинических условиях
                                       по месту его жительства (пребывания)
                               Отрывной талон
_________________________________________________
  Наименование и адрес медико-реабилитационной
             экспертной комиссии
Дата отправки отрывного талон "__" ___________ 20__ г.
Отрывной  талон  к  направлению  на  медико-социальную экспертизу направлен
___________________________________________________________________________
        (указать наименование и адрес организации здравоохранения)
___________________________________________________________________________
    (указать дату направления пациента на медико-социальную экспертизу)
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________
3. Акт освидетельствования от "__" __________ 20__ г., N __________________
4.  Диагноз  медико-реабилитационной  экспертной  комиссии  и код основного
заболевания по принятой Международной классификации болезней ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.   Степень   нарушения  функций  организма  пациента  (согласно  принятой
Классификации,  утвержденной  постановлением  Министерства  здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации,
утвержденной   постановлением   Министерства   здравоохранения   Республики
Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение МРЭК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (инвалид первой, второй, третьей группы, категория
              "ребенок-инвалид" и степень утраты здоровья, утрата
                профессиональной трудоспособности в процентах)
___________________________________________________________________________
                          (причина инвалидности)
___________________________________________________________________________
        (условия труда в соответствии с индивидуальной программой
                             реабилитации инвалида)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (заключение о нуждаемости в формировании индивидуальной
               программы медицинской реабилитации пациента
                    в организации здравоохранения)
8. Срок   действия   заключения   МРЭК   с  "___" _____________ 20__ г.  по
"___" _____________ 20__ г.
Председатель МРЭК _________________________             ___________________
                     (инициалы, фамилия)                      (подпись)
Место печати
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
______________________________________                   Форма N 3-мсэ/у-09
 Наименование медико-реабилитационной
       экспертной комиссии
                        Консультативное заключение
                медико-реабилитационной экспертной комиссии
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место жительства (пребывания) __________________________________________
__________________________ контактный телефон _____________________________
4.  Код  основного  заболевания  по  принятой  Международной  классификации
болезней __________________________________________________________________
5. Клинико-функциональный диагноз _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Консультативное заключение _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ___________ 20__ г.
Председатель МРЭК _____________________             _______________________
                   (инициалы, фамилия)                     (подпись)
Место печати
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
__________________________________________               Форма N 4-мсэ/у-09
   Наименование медико-реабилитационной
         экспертной комиссии
                                 Программа
               дополнительного обследования пациента N ____
1. Наименование и адрес организации здравоохранения (другой организации), в
которую направляется настоящая программа __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения "___" _____________ _____ г.
4. Место жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Цель направления _______________________________________________________
                     (указываются необходимые дополнительные обследования,
___________________________________________________________________________
    сведения, документы и иные данные, которые должны быть представлены
___________________________________________________________________________
          для возможности вынесения обоснованного заключения МРЭК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Клинико-функциональное заключение ______________________________________
                                     (заполняется при направлении программы
___________________________________________________________________________
        дополнительного обследования в организацию здравоохранения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ___________ 20__ г.
Председатель МРЭК _____________________                 ___________________
                   (инициалы, фамилия)                       (подпись)
Место печати
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________                 Форма N 5-мсэ/у-09
  Наименование медико-реабилитационной
         экспертной комиссии
                     Акт освидетельствования пациента
           в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК)
              от "___" ___________ 20__ г. N ______________
1.   Наименование  организации  здравоохранения,  направившей  пациента  на
медико-социальную экспертизу ______________________________________________
2. Дата начала медико-социальной экспертизы "___" ____________ 20___ г.
3. Протокол заседания МРЭК "___" ______________ 20___ г. N ________________
4.  Место  освидетельствования  пациента:  по  месту  расположения МРЭК, на
выездном  заседании  (по  месту  жительства, в организации здравоохранения,
оказывающей   пациенту   медицинскую  помощь  в  амбулаторных  условиях  (в
стационарных   условиях),   в  учреждении  уголовно-исполнительной  системы
Министерства  внутренних  дел  Республики  Беларусь  (нужное  подчеркнуть),
другое ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (указать)
5. Освидетельствование:
5.1. первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
5.2. очное, заочное (нужное подчеркнуть)
6.   Цель   освидетельствования:   продление   листка   нетрудоспособности,
установление   инвалидности  (степени  утраты  здоровья),  окончание  срока
инвалидности,   досрочное   переосвидетельствование,  изменение  (уточнение
формулировки)  причины  инвалидности,  изменение (коррекция) индивидуальной
программы реабилитации инвалида в части определения условий труда инвалида,
формирование  (коррекция)  индивидуальной  программы  реабилитации инвалида
(программы   реабилитации   потерпевшего),   определение   степени   утраты
профессиональной  трудоспособности  в  процентах  (нужное подчеркнуть), для
другого ___________________________________________________________________
                                 (указать)
7. Цель освидетельствования центральной МРЭК: контроль, обжалование решения
городской,  районной  (межрайонной),  специализированной МРЭК, консультация
МРЭК (нужное подчеркнуть), другое _________________________________________
                                                  (указать)
___________________________________________________________________________
8. Перечень документов, представленных в МРЭК _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Число, месяц, год рождения "__" ___________ ____ г. 11. Пол ___________
12.  Фамилия,  имя,  отчество законного представителя пациента (заполняется
при наличии законного представителя) ______________________________________
___________________________________________________________________________
13. Место жительства (пребывания) _________________________________________
____________________________ контактный телефон ___________________________
14. Жалобы пациента _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.  Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота
и  длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация,
их  эффективность  (подробно  описывается  при  первичном  направлении; при
повторном    направлении    отражается    динамика    за    период    между
освидетельствованиями,  детально описываются выявленные в этот период новые
случаи  заболеваний,  приведших  к  стойким  нарушениям функций организма и
нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.  Длительность  временной  нетрудоспособности  за  последние  12 месяцев
непрерывно __________ дней, с перерывами _______ дней.
17. Листок нетрудоспособности серия ________ N __________
18. Данные осмотра ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.  Код  основного  заболевания  по  принятой  Международной классификации
болезней основной _________________________________________________________
20. Диагноз:
20.1. основной (клинико-функциональный) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. осложнения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.3. сопутствующий _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.   Степень  нарушения  функций  организма  пациента  (согласно  принятой
Классификации,  утвержденной  постановлением  Министерства  здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации,
утвержденной   постановлением   Министерства   здравоохранения   Республики
Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Исход медико-социальной экспертизы:
23.1. экспертиза закончена
23.2.  экспертиза  не  закончена:  направлен(а) на консультацию, составлена
программа  дополнительного  обследования  пациента  медико-реабилитационной
экспертной комиссии (нужное подчеркнуть), другое __________________________
                                                         (указать)
___________________________________________________________________________
24. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, сомнительный (неопределенный),
абсолютно    неблагоприятный,    относительно    неблагоприятный    (нужное
подчеркнуть).
25.   Реабилитационный   потенциал:   высокий,   средний,   низкий  (нужное
подчеркнуть).
26. Решение МРЭК от "___" __________ 20___ г.
    (число, месяц, год завершения медико-социальной экспертизы)
27.  Группа  инвалидности  (категория  "ребенок-инвалид" со степенью утраты
здоровья):
27.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                          (указывается прописью,
___________________________________________________________________________
                 заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
27.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                          (указывается прописью)
28. Причина инвалидности:
28.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                          (указывается прописью,
___________________________________________________________________________
                 заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
28.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                          (указывается прописью)
___________________________________________________________________________
29. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
29.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                          (указывается прописью,
___________________________________________________________________________
                    заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
29.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                          (указывается прописью)
30.  Дополнение  к  экспертному  решению  отсутствует, инвалид с нарушением
опорно-двигательного  аппарата, инвалид по зрению, инвалид по слуху (нужное
подчеркнуть).
31.  Требования к условиям труда в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
32.  Сформирована индивидуальная программа реабилитации инвалида (программа
реабилитации потерпевшего) (нужное подчеркнуть), другое ___________________
                                                             (указать)
___________________________________________________________________________
33. Другое ________________________________________________________________
                                 (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Срок  действия   заключения   МРЭК   с  "___" _____________ 20__ г.  по
"___" _____________ 20__ г.
35.  Обоснование  принятого  решения  МРЭК:  заключение  МРЭК  вынесено  на
основании    имеющихся    у    пациента:    степени    нарушений    функций
организма _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
а также степени выраженности ограничений жизнедеятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель МРЭК ______________________         __________________________
                   (инициалы, фамилия)                   (подпись)
Члены МРЭК        ______________________         __________________________
                   (инициалы, фамилия)                   (подпись)
                  ______________________         __________________________
                   (инициалы, фамилия)                   (подпись)
Место печати
Замечания и предложения Центральной МРЭК __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________                  Форма N 6-мсэ/у-09
  Наименование медико-реабилитационной
         экспертной комиссии
                             Медицинская карта
       пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) <*>
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________

    ZakonBy.net: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

4. Число, месяц, год рождения "___" _____________ ____ г.
5. Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (заполняется при
наличии законного представителя) __________________________________________
6. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________
__________________________________ контактный телефон _____________________
7. Место работы (службы, учебы) и ее адрес ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Специальность  (профессия),  для  получения которой проводится обучение
___________________________________________________________________________
9. Основная специальность (профессия) _____________________________________
10. Другие освоенные профессии ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Образование ___________________________________________________________
12. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Результаты медико-социальной экспертизы:
 Дата проведения 
     медико-     
   социальной    
   экспертизы    
   Наименование МРЭК,  
  проводившей медико-  
 социальную экспертизу 


 Заключение 
    МРЭК    

   Серия, номер   
  удостоверения   
     инвалида     

















--------------------------------
<*> В данную форму подшиваются акты освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии и иные документы.
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
                                                           Форма 7-мсэ/у-09
                         Индивидуальная программа
                 медицинской реабилитации пациента N _/_ <*>
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения "___" ____________ 20___ г.
3. Место жительства (пребывания) __________________________________________
__________________________ контактный телефон _____________________________
4. Место работы (службы, учебы) ___________________________________________
5.   Программа   реабилитации   составлена:   впервые,   повторно   (нужное
подчеркнуть).
6.  Срок  действия   заключения  МРЭК   с  "___" _____________ 20___ г.  по
"___" _____________ 20___ г.
7.  Код  основного  заболевания  по  принятой  Международной  классификации
болезней __________________________________________________________________
7.1. основное заболевание _________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.2. сопутствующие заболевания, осложнения ________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Непрерывная  временная нетрудоспособность на момент формирования данной
программы (дней) __________________________________________________________
9. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) __________________________
10. Ограничения жизнедеятельности:

    Категории     
жизнедеятельности 


  Функциональный класс   
    Эффект реабилитации     
     до     
реабилитации

   после    
реабилитации

      по       
функциональному
    классу     

клинический 

Способность к     
передвижению      








Способность к     
самообслуживанию  








Способность к     
общению           








Способность к     
ориентации        








Контроль своего   
поведения         








Способность к     
обучению          








Способность к     
труду             








11.   Цель   реабилитации:   восстановление  ограничений  жизнедеятельности
(полное,  частичное);  восстановление социально-бытовой активности (полное,
частичное);    восстановление    трудоспособности    (полное,   частичное);
компенсация    ограничений    жизнедеятельности   техническими   средствами
социальной реабилитации (нужное подчеркнуть).
12.   Реабилитационный   потенциал:   высокий,   средний,   низкий  (нужное
подчеркнуть).
13. Объем реабилитационной медицинской помощи:
14.  Полнота  выполнения индивидуальной программы реабилитации: выполнена в
полном объеме, выполнена частично, не выполнена (нужное подчеркнуть)
15.  Причины  невыполнения  индивидуальной  программы  реабилитации:  отказ
пациента, другое (указать) ________________________________________________
16. Заключительные рекомендации:
нуждается:      в      продолжении      медицинской      реабилитации     в
амбулаторно-поликлинических (стационарных) условиях, на дому; в направлении
на  ВКК  для  определения  нуждаемости  в  технических средствах социальной
реабилитации; другое (указать) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ____________ 20__ г.
Врач-специалист,
ответственный за составление
данной программы             _______________________     __________________
                               (фамилия, инициалы)            (подпись)
     --------------------------------
     <*>  Заполняется  организацией здравоохранения в случаях осуществления
медицинской   реабилитации  пациентов  с  признаками  инвалидности  (до  их
направления  на медико-социальную экспертизу) или вынесения МРЭК заключения
для организации здравоохранения по месту жительства инвалида о формировании
индивидуальной программы медицинской реабилитации.
Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________                 Форма N 8-мсэ/у-09
  Наименование медико-реабилитационной
        экспертной комиссии
                                  Журнал
                           протоколов заседаний
                медико-реабилитационной экспертной комиссии
                                         Начат "__" ______________ 20___ г.
                                        Окончен "__" _____________ 20___ г.




 N 
п/п





Наименование
организации,
направившей 
пациента на 
  медико-   
 социальную 
 экспертизу 





   Цель    
направления








Фамилия,
  имя,  
отчество
пациента





 Число, 
 месяц, 
  год   
рождения
пациента






   Место    
 жительства 
(пребывания)





Группа инвалидности
  (степень утраты  
    здоровья),     
   длительность    
     временной     
нетрудоспособности 
   до настоящего   
освидетельствования




   Клинико-   
функциональный
   диагноз    






     Код     
 заболевания 
 по принятой 
Международной
классификации
  болезней   





Заключение
   МРЭК   








   Срок   
 действия 
заключения
   МРЭК   



     Отметка об     
    обжаловании,    
     контроле,      
    консультации    
 центральной МРЭК;  
       N акта       
освидетельствования,
  дата заседания и  
     заключение     
  центральной МРЭК  
 1 
     2      
     3     
   4    
   5    
     6      
         7         
      8       
      9      
    10    
    11    
         12         
















































Приложение 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________                 Форма N 9-мсэ/у-09
  Наименование медико-реабилитационной
         экспертной комиссии
                                  Журнал
                 учета движения медицинских карт пациентов
                медико-реабилитационной экспертной комиссии
                                        Начат "___" ______________ 20___ г.
                                        Окончен "___" ____________ 20___ г.


 N 
п/п



Данные о пациенте

  Номер/дата акта   
освидетельствования,
   год последнего   
освидетельствования 



Наименование
организации,
запросившей 
медицинскую 
   карту    
  пациента  
    МРЭК    
  Число,   
месяц, год 
 передачи  
медицинской
   карты   
 пациента  
   МРЭК    
  Число,   
месяц, год 
 возврата  
медицинской
   карты   
 пациента  
   МРЭК    


Примечания




фамилия,
  имя,  
отчество

 число, 
 месяц, 
  год   
рождения
 1 
   2    
   3    
         4          
     5      
     6     
     7     
     8    
































Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________                Форма N 10-мсэ/у-09
  Наименование медико-реабилитационной
         экспертной комиссии
                                  Журнал
                   учета выдачи удостоверений инвалидов
                                        Начат "___" ______________ 20___ г.
                                        Окончен "___" ____________ 20___ г.





 N 
п/п









Фамилия,
  имя,  
отчество
инвалида








 Дата выдачи 
удостоверения
  инвалида   








        Акт        
освидетельствования
     в медико-     
 реабилитационной  
экспертной комиссии
   (номер, дата)   






   Группа   
инвалидности
  (степень  
   утраты   
 здоровья)  








Серия, номер 
удостоверения
  инвалида   









 Цвет бланка 
удостоверения
  инвалида   









    Срок     
  действия   
удостоверения
  инвалида   









 Подпись  
получателя





  Примечания 
(фамилия, имя
  отчество   
 получателя  
удостоверения
  инвалида,  
номер и дата 
доверенности;
    выдан    
  дубликат   
удостоверения
  инвалида)  
 1 
   2    
      3      
         4         
     5      
      6      
      7      
      8      
    9     
     10      








































Приложение 11
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
_________________________________________               Форма N 11-мсэ/у-09
   Наименование медико-реабилитационной
          экспертной комиссии
                                 Журнал
                учета консультативных заключений кабинета
                   медико-профессиональной реабилитации
                                        Начат "___" ______________ 20___ г.
                                        Окончен "___" ____________ 20___ г.


 N 
п/п


Данные о пациенте

   Место    
 жительства 
(пребывания)


 Наименование  
  направившей  
  организации  
здравоохранения



   Цель    
направления




Дополнительная
  информация  




   Клинико-   
функциональный
   диагноз    



Консультативное
  заключение   





Примечания



фамилия,
  имя,  
отчество

 число, 
 месяц, 
  год   
рождения
 1 
   2    
   3    
     4      
       5       
     6     
      7       
      8       
       9       
    10    











































База данных актуализирована по состоянию на 14.02.2020

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.

Политика конфиденциальности