Скачать этот документ в pdf

Смотрите также Приказы Российской Федерации


Зарегистрировано в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 2 июня 2014 г. N 10/183

ПРИКАЗ БЕЛОРУССКОГО БЮРО ПО ТРАНСПОРТНОМУ СТРАХОВАНИЮ
2 июня 2014 г. N 13-од
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СПРАВКИ О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ, ВЫДАВАЕМОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ИНСПЕКЦИЕЙ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПО ЗАПРОСУ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (БЕЛОРУССКОГО БЮРО ПО ТРАНСПОРТНОМУ СТРАХОВАНИЮ)
На основании пункта 193 Положения о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. N 530, в редакции Указа Президента Республики Беларусь от 14 апреля 2014 г. N 165 и Устава Белорусского бюро по транспортному страхованию, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 1 декабря 1999 г. N 701, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую форму справки о дорожно-транспортном происшествии, выдаваемой Государственной автомобильной инспекцией Министерства внутренних дел Республики Беларусь по запросу страховой организации (Белорусского бюро по транспортному страхованию).
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2014 г.
Генеральный директор А.П.Авсейко
СОГЛАСОВАНО
Министр внутренних дел
Республики Беларусь
И.А.Шуневич
30.05.2014
УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Белорусского бюро
по транспортному страхованию
02.06.2014 N 13-од
_____________________________________
(наименование страховой организации
или Белорусское бюро по транспортному
страхованию)
_____________________________________
(дата и номер запроса)
СПРАВКА
Дана в том, что __ ___________ 20__ г. в ____ ч ____ мин произошло
дорожно-транспортное происшествие (далее - ДТП) с участием
транспортных(ого) средств(а) (далее - ТС) в (на) __________________________
(место совершения ДТП)
___________________________________________________________________________
(обстоятельства совершения ДТП)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Сведения о потерпевшем:
1.1.
(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)
либо наименование потерпевшего,
___________________________________________________________________________
его место жительства (место пребывания) либо место нахождения)
1.2. Марка, модель ТС:
________________________ регистрационный знак
номер кузова (шасси)
1.3. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат)
_______ N ______ с __ _____.20__ по __ _____.20__ _________________________
(серия) (срок действия) (наименование страховой
организации)
1.4. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________
(характер механических повреждений ТС,
___________________________________________________________________________
обнаруженных при внешнем осмотре)
___________________________________________________________________________
1.5. Перевозимый груз, иное имущество _____________________________________
(наименование и количество
___________________________________________________________________________
перевозимого груза, иного имущества, если они были повреждены в ДТП,
___________________________________________________________________________
характер их повреждений, обнаруженных при внешнем осмотре)
1.6. Сведения о телесных повреждениях, причиненных потерпевшему в ДТП _____
___________________________________________________________________________
(характер телесных повреждений со слов потерпевшего или медицинских
___________________________________________________________________________
работников службы скорой медицинской помощи, если они находились
___________________________________________________________________________
на месте ДТП)
1.7. Водитель, управлявший ТС потерпевшего ________________________________
(фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
отчество (при его наличии), место жительства (место пребывания)
2. Сведения о причинителе вреда:
2.1. ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения лица, причинившего вред в результате ДТП)
2.2. ______________________________________________________________________
(место жительства (место пребывания) лица, причинившего вред
___________________________________________________________________________
в результате ДТП, и номер его контактного телефона)
2.3. Водительское удостоверение ___________________________________________
(категории(й)
(серия) (номер)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего водительское удостоверение, дата выдачи)
2.4. Марка, модель ТС:
__________________________ регистрационный знак
номер кузова (шасси)
Марка, модель прицепа (полуприцепа):
__________________________ регистрационный знак
2.5. Владелец ТС __________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
физического лица либо наименование юридического лица, его место жительства
___________________________________________________________________________
(место пребывания) или место нахождения, указанное в свидетельстве о
регистрации (техническом паспорте) ТС, и номер контактного телефона)
2.6. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) ТС
_______ N _____ с __ _____.20__ по __ _____.20__ __________________________
(серия) (срок действия) (наименование страховой
организации)
Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) прицепа
(полуприцепа)
_______ N _____ с __ _____.20__ по __ _____.20__ __________________________
(серия) (срок действия) (наименование страховой
организации)
2.7. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________
(характер механических повреждений ТС,
___________________________________________________________________________
обнаруженных при внешнем осмотре)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.8. Сведения о прохождении (об отказе от прохождения) освидетельствования
для выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния,
вызванного потреблением наркотических, психотропных, токсических или других
одурманивающих средств ____________________________________________________
(наименование организации здравоохранения,
___________________________________________________________________________
вынесенное заключение по результатам освидетельствования, отметка об отказе
___________________________________________________________________________
от прохождения освидетельствования, запись об отсутствии оснований для
направления на освидетельствование)
2.9. Нарушены пункты ___________ Правил дорожного движения, ответственность
предусмотрена частью ____ статьи ____ КоАП (УК), частью ___ статьи ____
КоАП (УК), частью ___ статьи ____ КоАП (УК).
2.10. ТС находилось в угоне
на момент совершения ДТП __________________________________________________
(да, нет, сведения отсутствуют)
2.11. Оставил место ДТП ___________________________________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел, подразделения иного государственного
органа, проводящего проверку по ДТП)
____________________________________________ _________ ___________________
(должность сотрудника, заполнившего справку) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.






База данных актуализирована по состоянию на 16.01.2015

Исправлена ошибка, из-за которой не отображались изображения.